Spis treści:
Wstęp 3
Rozdział I
Problematyka autyzmu wczesnodziecięcego w literaturze.
1. Pojęcie i istota autyzmu wczesnodziecięcego. 5
2. Etiologia autyzmu wczesnodziecięcego. Wybrane koncepcje. 6
3. Charakterystyka dziecka autystycznego. 9
Rozdział II
Wybrane formy terapii dzieci z autyzmem.
1. Terapie prowadzące do modyfikacji zachowań.
1.1 Metoda behawioralna. 14
1.2 Metoda Carol Sutton. 16
2. Terapie rozwijające świadomość własnego ciała, oraz umiejętności społeczne.
2.1 Metoda Weroniki Sherborne. 18
2.2 Metoda Felicji Affolter. 19
2.3 Metoda Knilla. 20
3. Alternatywne i wspomagające sposoby porozumiewania się. 21
3.1 Piktogramy. 22
3.2 PCS-y. 23
3.3 Program rozwoju komunikacji Makaton. 23
4. Inne metody terapii. 24
4.1 Metoda Holding. 24
4.2 Metoda integracji sensorycznej. 25
4.3 Metoda kinezjologii edukacyjnej. 27
4.4 Metoda opcji. 28
4.5 Program TEACCH. 29
Rozdział III
Terapia dziecka autystycznego - analiza przypadku.
1. Charakterystyka dziecka i jego rodziny. 32
2. Diagnoza funkcjonalna dziecka.
2.1 Motoryka duża. 33
2.2 Motoryka mała. 33
2.3 Lateralizacja i samoobsługa. 33
2.4 Umiejętności poznawcze. 34
2.5 Umiejętności porozumiewania się. 34
2.6 Umiejętności społeczne. 34
2.7 Zachowania nietypowe. 34
3. Zastosowane metody terapii i jej efekty. 34
Podsumowanie 37
Bibliografia 38
Wstęp.
Autyzm wciąż stanowi w dużym stopniu zagadkę dla lekarzy i naukowców. Do tej pory nie udało się ustalić jego przyczyny, co do której wszyscy byliby zgodni. Zróżnicowany rozwój, inne zaburzenia jak i ich nasilenie również stanowią wyzwanie dla naukowców. Choć zachowanie dzieci autystycznych bardzo często jest schematyczne trudno jest określić reguły rozwoju tych dzieci, które będą miały zastosowanie do większości z nich.
Praktycznie, rozwój niemal każdej sfery dziecka z autyzmem przebiega w sposób zróżnicowany. Jedne dzieci nigdy nie zaczynają mówić, czy komunikować się, inne potrafią płynnie mówić, choć bez np. odpowiedniej intonacji. Można jedynie powiedzieć, że u wszystkich dzieci z autyzmem rozwój komunikacji jest zaburzony w pewien specyficzny sposób. Tak samo jest z rozwojem motorycznym, jedne dzieci rozwijają się zadziwiająco szybko pod tym względem, podczas gdy inne wykazują widoczne opóźnienie, i tak jest w zasadzie w prawie każdej sferze rozwoju dziecka autystycznego. Niektóre dzieci wykazują nadwrażliwość, inne niedowrażliwość w bardzo zróżnicowanym natężeniu. Nie można nawet powiedzieć, że autyści są opóźnieni w rozwoju umysłowym, gdyż nie wszyscy wykazują upośledzenia w tym względzie, niektórzy mieszczą się we wszystkich normach. Bardzo trudno jest ustalić jakieś zasady kierujące tą chorobą.
Pierwsza część mojej pracy to podstawy teoretyczne na temat autyzmu. Opisałam w niej, kto zdefiniował i w jaki sposób jako pierwszy autyzm oraz, jak dziś brzmi definicja tego zaburzenia. Przedstawiłam niektóre z koncepcji na temat przyczyn autyzmu, oraz pomimo tak zróżnicowanego rozwoju dzieci z autyzmem, spróbowałam scharakteryzować takie dziecko.
W drugim rozdziale przedstawiłam wybrane metody terapii, które stosuje się również w przypadku dzieci z autyzmem, oraz takie, które skierowane są przede wszystkim do takich dzieci. Podzieliłam je na cztery grupy, w zależności od tego na którą sferę przede wszystkim mają one za zadanie oddziaływać.
Trzeci rozdział poświęciłam Ani, dziewczynce autystycznej, przedstawiłam jej diagnozę funkcjonalną, oraz metody na które zdecydował się terapeuta podczas pracy z nią. Opisałam również funkcjonowanie dziecka po rocznej terapii.
Autyzm jest wg mnie zaburzeniem bardzo ciekawym, a dzieci autystyczne intrygują i pobudzają do poszukiwań odpowiedzi na wiele pytań. Jest dużo niewiadomych i zagadek wokół dzieci z autyzmem Z tych właśnie powodów zdecydowałam się na napisanie tej pracy. Jest to próba usystematyzowania i pogłębienia mojej wiedzy na temat tego zaburzenia. Głównym celem mojej pracy jest zaprezentowanie niektórych metod, oraz zastosowania ich w pracy z dzieckiem autystycznym.
Problematyka autyzmu w literaturze.
1. Pojęcie i istota autyzmu wczesnodziecięcego.
Pediatra pochodzenia austriackiego L. Kanner w 1943 roku, jako pierwszy wyodrębnił i opisał autyzm dziecięcy, jako zespół specyficznych zaburzeń. Wyróżnił on dwa osiowe objawy autyzmu:
„- autystyczną izolację
- przymus stałości otoczenia
Zwrócił on również uwagę na inne zaburzenia takie jak niezdolność do interakcji społecznych, stereotypowe powtarzające się czynności, brak mowy, lub mowa niekomunikatywna, brak wyobraźni, opóźnienie w rozwoju języka, odwracanie zaimków, echolalię oraz łatwość mechanicznego zapamiętywania”[1]. Jego definicja jednak, jest od dawna podważana, gdyż traktuje autyzm, jako zespół chorobowy o ściśle określonych cechach[2], aktualnie natomiast wg klasyfikacji ICD-10 (International Classification of Diseases) jest „to rodzaj całościowego zaburzenia rozwojowego charakteryzującego się nieprawidłowym lub zaburzonym rozwojem przed trzecim rokiem życia oraz charakterystycznym sposobem wadliwego funkcjonowania w trzech dziedzinach psychopatologii: interakcji społecznych, komunikacji oraz zachowania (ograniczone, stereotypowe, powtarzające się). Obok tych specyficznych cech diagnostycznych występuje często szereg innych objawów, takich jak: fobie, zaburzenia snu i odżywiania, napady złości i (skierowanej na siebie) agresji”[3]. Głównymi kryteriami diagnozowania autyzmu wg DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual) i ICD-10 są:
- upośledzenie związków międzyludzkich
- upośledzenie komunikacji społecznej
- upośledzenie rozumienia związków społecznych, oraz zaburzenia rozwoju wyobraźni.
Jest to triada upośledzeń zdefiniowana przez L. Wing.[4]
Zaburzenia te, by zostały zdefiniowane jako autyzm powinny pojawić się do 30 miesiąca życia, choć według nowszych badań mogą się pojawić również później[5]. Są one związane z wrodzonymi dysfunkcjami układu nerwowego. Do zaburzeń tych zalicza się:
„- jakościowe upośledzenie umiejętności wchodzenia w interakcje społeczne,
- jakościowe upośledzenie komunikacji werbalnej i pozawerbalnej oraz aktywności zawiązanych z wykorzystaniem wyobraźni
- wyraźnie ograniczony repertuar zachowań i zainteresowań.”[6]
Podsumowując, autyzm jest to całościowe, rozległe zaburzenie rozwoju, które w znacznym stopniu ogranicza samodzielne funkcjonowanie i uzależnia od opieki innych.
Źródła nie są zgodne, co do częstotliwości występowania autyzmu. P. Randall i J. Parker zauważają różnice w zależności od kraju, i tak wg nich w Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii na 10000 dzieci 4,5 cierpi na autyzm, natomiast od 15 do 20 wykazuje zachowania podobne do autyzmu. W Niemczech odnotowuje się 2 przypadki autyzmu na 10000, natomiast w Japonii aż 16. Wg nich na autyzm choruje trzy razy więcej chłopców niż dziewcząt. Wg J. Kruk Lasockiej w Polsce czterokrotnie więcej chłopców niż dziewczynek zapada na autyzm, oraz na 10000 dzieci u 15 z nich ujawnia się on.
Wielokrotnie problemy tych dzieci są źle określane. Często otrzymują kilka różnych diagnoz, niejednokrotnie wykluczających się. Nim rodzice dostaną prawidłowe orzeczenie, często mija kilka lat, co uniemożliwia odpowiednie prowadzenie terapii, oraz tak ważną wczesną interwencję.
2. Etiologia autyzmu wczesnodziecięcego. Wybrane koncepcje.
Badania nad przyczynami autyzmu opierają się na wielu założeniach i koncepcjach, angażują specjalistów różnych dziedzin i dyscyplin. Nadal jednak nie udało się ustalić konkretnej przyczyny, co do której zgadzaliby się wiodący specjaliści zajmujący się tą problematyką. S. Dzikowski poglądy dotyczące etiologii autyzmu zebrał i uporządkował w sześciu grupach:
- chemiczne i biochemiczne
- genetyczne
- psychologiczne i psychoanalityczne
- poszukujące związku przyczyn autyzmu z innymi chorobami
- zaburzenia postrzegania i przetwarzania informacji
- organiczne uszkodzenia różnych struktur mózgu.[7]
Głównymi przedstawicielami poglądów chemiczno biologicznych są Ritro i B. Rimland. Ritro uważał, że przyczyna autyzmu tkwi w podwyższonym poziomie serotoniny, który prowadzi do zaburzeń komunikacji i interakcji. Wg badań McBriaca u około 40% wszystkich dzieci autystycznych występuje podwyższony poziom serotoniny. Ritro wykazał, że u pacjentów autystycznych występuje również większa ilość płytek we krwi. B. Rimland natomiast sądził, że niektóre środki spożywcze, lub dodatki do nich prowadzą do reakcji alergicznych w układzie nerwowym dziecka. Tak powstała alergia mózgu według niego prowadzi poprzez zapalenie nerwów do mózgowej dysfunkcji. Uważał on, że leczenie witaminami, szczególnie witaminą B6 i magnezem powinno być skuteczną metodą leczenia autyzmu.[8]
H. Asperger i Nissen to przedstawiciele poglądu, że autyzm może być przekazywany genetycznie. H. Asperger uważał, że psychopatia autystyczna (jego określenie) jest przejawem ekstremalnie wzmocnionego męskiego charakteru. Skłonność do takich zaburzeń miała jego zdaniem być przekazywana z ojca na syna. Nissen uważał, że u podstaw autyzmu leży biogenetyczna dyspozycja, która sprowadza się do określonego defektu, który związany jest z przekazem dziedzicznym. Przekaz ten w zetknięciu z niekorzystnymi oddziaływaniami środowiskowymi, daje zachowania autystyczne.[9]
B. Bettelheim, M. Mahler i A. i N. Tinbergenowie u podłoża autyzmu widzą przyczyny psychologiczne. A. i N. Tinbergenowie uważają, że przyczyna autyzmu leży w zachowaniu matki, które powoduje w dziecku lęk przed nawiązywaniem kontaktów z otaczającym je światem, przy jednoczesnej chęci zbliżenia się do niego. Powoduje to u dziecka zaburzenia emocjonalne wywołane tym konfliktem. Ekstremalnie niekorzystne warunki życiowe to wg B. Bettelheima podłoże wszystkich zjawisk psychotycznych. Dziecku nie jest dostarczana odpowiednia ilość komunikatów, bądź też jego sygnały są źle odbierane przez matkę, przez co jego potrzeby nie są zaspokojone. Traci więc sens porozumiewanie się ze światem, ciało dziecka przestaje być narzędziem w procesie komunikacji. Przestaje ono wysyłać sygnały i je odbierać, koncentruje się jedynie na autostymulacji. Taka postawa zostaje ugruntowana poprzez wadliwy rozwój wyobrażeń o sobie samym. Teoria Makler sprowadza się do nieprawidłowej relacji między matką a dzieckiem, która uniemożliwia prawidłowy przebieg procesu indywidualizacji. Wg niej, u dziecka autystycznego nie rozwija się świadomość zewnętrznej rzeczywistości, w wyniku czego powstają zaburzenia tworzenia schematu siebie i obrazu „ja” oraz obrazu otaczającego świata.[10]
Szukając związku przyczyn autyzmu z innymi chorobami, wyróżniane są takie choroby, jak cytomegalia, różyczka przebyta w okresie płodowym, ospa wietrzna, toksoplazmoza, zespół Gilles de la Tourette, celiakia. Uważa się, że mogą być one „mechanizmem spustowym” wyzwalającym autyzm.[11]
W poglądach na temat zaburzeń postrzegania i przetwarzania informacji, można wymienić teorię B. Hermelin wg której istota autyzmu sprowadza się do nieadekwatnej selekcji, kategoryzacji i organizacji postrzegania. Dziecko takie nie potrafi uogólnić poszczególnych cech w spostrzeżeniu, wyobrażeniu czy pojęciu, ponieważ odwołuje się za każdym razem do bezpośrednio podanego bodźca.[12]
Zaburzenia u dzieci autystycznych mogą być minimalne i subtelne, uważa się, że powstają one w okresie okołoporodowym, lub w pierwszych latach życia dziecka. Związane są one z mechanicznymi urazami, lub chorobami. „Najczęściej zwraca się uwagę na zaburzenia funkcji tworu siateczkowatego, uszkodzenie układu limnicznego, dysfunkcji w obrębie płatów czołowych oraz kresomózgowia”[13]. C. H. Delacato doszedł do wniosku, że u podłoża zaburzeń dzieci autystycznych leżą uszkodzenia mózgu odpowiedzialne za integrację sensoryczną. C. H. Delacato podzielił dzieci autystyczne na trzy grupy, dzieci nadwrażliwe sensorycznie, niedowrażliwe i odbierające tzw. biały szum. Układ nerwowy dzieci nadwrażliwych charakteryzuje bardzo niski próg wrażliwości w niektórych sferach czucia, co przyczynia się do przekazywania zbyt dużej ilości danych sensorycznych, powodując chaos i ból. Do dzieci o zbyt niskiej wrażliwości nie dociera wystarczająca ilość informacji z powodu powolności układu nerwowego. Docierają do nich jedynie bardzo silne bodźce. Dzieci doświadczające białego szumu, są to dzieci, u których wewnętrzne sygnały nakładają się na bodźce płynące z zewnątrz, co uniemożliwia ich prawidłowy odbiór. Te części mózgu, które odpowiadają, za odbiór i integrację bodźców sensorycznych działają nieprawidłowo i same wytwarzają zakłócenia. Nadwrażliwość, niedowrażliwość i biały szum mogą występować w każdym z obszarów doznań sensorycznych, nazywamy je odpowiednio: dotyczące czucia – taktylizmami, dot. wzroku - blindyzmami, dot. słuchu – defizmami, dot. smaku – tasteizmami i dot. węchu - smelizmami.
C. H. Delacato uważa, że autyzm nie jest próbą izolacji od środowiska, a wyjścia z izolacji. Zachowanie dziecka autystycznego jest próbą poradzenia sobie z trudnościami (np. chaosem informacyjnym), jakie napotyka w wyniku uszkodzeń mózgu.[14]
3. Charakterystyka dziecka autystycznego.
Około 70% dzieci z autyzmem jest opóźnionych w rozwoju umysłowym, częściej ujawnia się on u chłopców niż u dziewczyn (4:1). Około 1/3 dzieci autystycznych rozwija się normalnie do 18, a nawet 36. miesiąca życia. Około 92%-98% z tych dzieci przejawia problemy z dotykiem, (z czego 2/3 ma problem ze zbyt małą wrażliwością czuciową, a 1/3 z nadwrażliwością), 82%-99% - ze słuchem, (z czego 3 razy więcej dzieci z niedowrażliwością słuchowa niż nadwrażliwością), 60%-68% - ze wzrokiem, (3/5 z tych dzieci wykazuje nadwrażliwość, a 2/5 niedowrażliwość) a 24%-28% ze smakiem i węchem[15].
Dziecko autystyczne często odbiega od ustalonej normy, co można zaobserwować już we wczesnym dzieciństwie. Pewne symptomy mogą pojawić się już w pierwszych miesiącach życia. Nie reaguje ono adekwatnie na bodźce, unika dotyku. Niemowlęta często bywają pasywne, nie przekazują żadnych, lub prawie żadnych oczekiwań wobec rodziców, bądź też są nadmiernie marudne, nie uspakajają się podczas tulenia. Często dzieci autystyczne, kiedy siedzą - kołyszą się, bądź uderzają głową w łóżeczko. Nie nawiązują one kontaktów społecznych, demonstrują przywiązanie do rodziców, czy opiekunów, jednak nie reagują na okazywane im przywiązanie i miłość w sposób, w jaki inni od nich tego oczekują. Wydają się być „w swoim świecie”, niejako oderwane od rzeczywistości, niemające z nią kontaktu.[16]
Charakterystyczne dla dzieci autystycznych jest patrzenie „przez” ludzi, a nie na nich. Wiele z tych dzieci wcześniej, w stosunku do rówieśników, nabywa takich umiejętności jak mowa, raczkowanie i chodzenie, jednak ich zdolności komunikacyjne, społeczne i poznawcze są opóźnione. Zachowania autostymulacyjne, samookaleczenie, kłopoty ze snem i jedzeniem, zły kontakt wzrokowy, niewrażliwość na ból, oraz problemy z koncentracją uwagi są zachowaniami, które również przejawia wiele z dzieci autystycznych. Większość z nich wykazuje wyjątkowo silne przywiązanie do rutyny, każdą, choćby najmniejszą zmianę przyjmują płaczem, niezadowoleniem, paniką, bądź agresją. Bardzo rzadko wskazują one jakiś przedmiot, czy zjawisko, aby zwrócić na nie czyjąś uwagę, nie interpretują gestów innych ludzi, często traktują ich instrumentalnie, jako środek do zaspokojenia swoich potrzeb. Często nie rozumieją one znaczenia i celu mowy, jako narzędzia służącego do komunikacji, nie używają jej odpowiednio, by wyrazić swoje myśli i uczucia, wiele z nich nie mówi w ogóle, bądź wykazuje bardzo słabo rozwinięty słownik, nie używa w sposób poprawny gramatyki, nie rozumie pojęć abstrakcyjnych. Występuje u nich mowa stereotypowa, zaburzenia rytmu i tonu, bardzo często echolalia. Rozumieją one jedynie proste, krótkie, jednoznaczne zdania, bądź ich równoważniki.[17]
Dzieci autystyczne wykazują zaburzenia w korzystaniu z wyobraźni, czy kreatywnego naśladownictwa. Ich zabawy są stereotypowe, pełne powtórzeń, nie włączają do nich innych. Wiele z tych dzieci wykazuje obsesyjne zainteresowanie poszczególnymi przedmiotami, bawią się nimi bez uwzględnienia ich przeznaczenia. Gdy taki przedmiot zostanie usunięty z ich otoczenia, wykazują niepokój, a często wręcz wściekłość. Ich zachowania bywają agresywne, bądź autoagresyjne, co stwarza zagrożenie dla nich samych i innych. Bywają one sposobem na wyrażenie swoich potrzeb, czy emocji. W wyniku utrudnionej komunikacji niestety nie zawsze udaje się ustalić ich przyczynę.[18]
Rozwój społeczny.
Rozwój społeczny przebiega w sposób zróżnicowany u poszczególnych dzieci z autyzmem. Mają one trudności w uczestniczeniu w naprzemiennych interakcjach społecznych. W przypadku wielu z nich pierwsze symptomy można zauważyć już w okresie wczesnodziecięcym. Nie uspokajają się, gdy są brane na ręce, rzadko się uśmiechają do ludzi, nie reagują na próby inicjowania kontaktu przez matkę. Dzieci te, nie zmieniają postawy ciała oczekując, że ktoś je przytuli, a gdy to się stanie, często sztywnieją w ramionach, odsuwają się od osoby która je przytula. Dzieci z autyzmem często ignorują obecność innej osoby w pomieszczeniu, nie nawiązują kontaktu wzrokowego, bądź jest on wyraźnie zaburzony. Niektóre dzieci, nie zachowują dystansu w relacjach z innymi, część z kolei traktuje ludzi użytkowo, jak przedmioty. Dzieci z autyzmem często nie wykazują zainteresowania swoimi rówieśnikami, ani zabawami typowymi dla ich wieku. Zajmujące są dla nich za to przedmioty, które inne dzieci postrzegają jako mało atrakcyjne. Trudno im jest, a często nawet nie próbują zainteresować innych zajęciami dla nich zajmującymi. Dzieci z autyzmem mają problemy ze zrozumieniem prostych zasad zabaw, naśladownictwo również stanowi dla nich wyzwanie. Dzieci te często nie umieją odczytywać emocji u innych, wyrazu twarzy czy gestów. Starsze dzieci z autyzmem, w szkole uczą się rozpoznawania podstawowych emocji u ludzi, podczas gdy ich rówieśnicy rozwijający się prawidłowo nie mają z tym problemów.[19]
Rozwój poznawczy.
Rozwój procesów poznawczych u dzieci z autyzmem jest w wyraźny sposób zaburzony. Jednym z takich procesów jest uwaga.[20] Autyści mają problemy z przenoszeniem jej z jednego bodźca na drugi. U większości z nich dzieje się to dużo wolniej co zaburza również procesy społeczne. Mają problemy z tworzeniem wspólnego pola uwagi, zwróceniem czyjejś uwagi na jakiś przedmiot w celu dzielenia z ta osobą zainteresowania. [21] Problem dla nich również stanowi skierowanie swojej uwagi na bodziec najistotniejszy, często nie umieją oddzielić go od mniej ważnych. Według badań dzieci te mają problemy z koncentracją na obiekcie znajdującym się w centrum ich pola widzenia, szybciej natomiast udaje im się dostrzec elementy znajdujące się w peryferycznych częściach ich pola widzenia, co również w znacznym stopniu może utrudniać im dzielenie pola uwagi. Trudno im odróżnić obiekt rzeczywisty od jego umysłowej reprezentacji, rzadko również spontanicznie udają coś w zabawie. Raczej nie inicjują zabaw symbolicznych, a biorą w nich udział zachęcane i po udzieleniu instrukcji, w związku z czym taka zabawa staje się w ich wykonaniu często schematyczna i uboga we własne pomysły. Jeśli warunki te (podpowiedzi i zachęta) nie zostaną zachowane dzieci z autyzmem nie podejmują same zabaw na niby. [22]
Niektóre badania wykazały, że w sensie ilościowym dzieci z autyzmem nawiązują kontakt wzrokowy w takim samym stopniu jak ich prawidłowo rozwijający się rówieśnicy, nie robią tego jednak w sposób adekwatny do sytuacji. „W jednym z badań eksperymentator zachęcał dziecko do zabawy atrakcyjną zabawką, a gdy już zaangażowało się w zabawę, uniemożliwiał mu ja przytrzymując jego ręce. Większość dzieci rozwijających się prawidłowo lub z niepełnosprawnością intelektualna patrzyła wówczas na niego zdziwiona, dzieci z autyzmem zaś spoglądały na własne ręce, na zabawkę albo próbowały się oswobodzić.”[23]
Rozwój ruchowy.
Do tej pory nie został wyodrębniony wzorzec rozwoju ruchowego dla dzieci z autyzmem, w różnych przypadkach przebiega on inaczej. U jednych dzieci następuje w sposób prawidłowy, innych przyspieszony a jeszcze innych opóźniony, jednakże zauważono, że zazwyczaj rozwój ten przebiega w sposób nieharmonijny. Dzieci te często potrafią opanować pewną umiejętność bardzo szybko, podczas gdy nauczenie się innej, w porównaniu do dzieci rozwijających się prawidłowo, zajmuje im dużo czasu. U ponad połowy występują problemy z koordynacją ruchów, wg badań Teitelbauma i jego współpracowników (1998) wszystkie dzieci, u których później zdiagnozowano autyzm, w okresie niemowlęcym przejawiały nieprawidłowości w rozwoju ruchowym. Były to przede wszystkim asymetrie w ruchach rąk i nóg, problemy z wykonywaniem określonych sekwencji ruchów, kontrola ułożenia rąk podczas wykonywania czynności motorycznych, oraz ogólne opóźnienie rozwoju motorycznego. Zauważono również charakterystyczne ruchy nadgarstków i rąk („trzepotanie”).[24]
Komunikacja.
...
pedagogika.logopedia