Przemijające napady niedokrwienne - R Podemski.pdf - Prof Ryszard Podemski - medicine

neurologia

Ryszard Podemski, Maria Ejma, Konstanty Gurański

Przemijające

napady

niedokrwienne

sto przylega zakrzep, stopniowo ule-

gaj¹cy zw³óknieniu. Prowadzi to do

zmniejszenia œwiat³a naczynia,

a w koñcu do jego ca³kowitego za-

mkniêcia. Tak wiêc najczêstszym po-

wik³aniem mia¿d¿ycy s¹ zakrzepy

zwê¿aj¹ce lub zamykaj¹ce œwiat³o têt-

nic oraz zatory tworzone przez agre-

gaty p³ytkowe, kryszta³y cholesterolu

i inne elementy blaszki mia¿d¿ycowej.

W zale¿noœci od rozmiaru, sk³adu,

konsystencji i wieku zatoru, a tak¿e

przypuszczalnie od warunków prze-

p³ywu krwi w miejscu jego powstania,

mo¿e on ulec rozpuszczeniu lub frag-

mentacji, a nastêpnie przemieszczeniu

do obszarów mikrokr¹¿enia. Zatory

przedostaj¹ siê do mózgu najczêœciej

z têtnicy szyjnej wewnêtrznej (ICA),

niekiedy z dystalnego odcinka têtnicy

szyjnej wspólnej lub proksymalnej

czêœci têtnicy szyjnej zewnêtrznej. Za-

tory pochodz¹ce z ICA mog¹ docieraæ

równie¿ do kory potylicznej, przecho-

dz¹c do tylnego obszaru kr¹¿enia mó-

zgowego poprzez têtnicê ³¹cz¹c¹ tyl-

n¹. W przypadku, gdy naczynie têtni-

cze ulega ca³kowitemu zamkniêciu,

zator mo¿e wêdrowaæ poprzez kr¹¿e-

nie oboczne i uszkadzaæ ró¿ne obsza-

ry mózgowia.

Przemijający napad niedokrwienny (ang. Transient Ischemic

Attack – TIA) lub inaczej przemijające niedokrwienie ognisko-

we (PNO), to wg Komitetu Klasyfikacyjnego Chorób Naczynio-

wych Mózgu, epizod ogniskowego ubytku czynności ograni-

czonego obszaru mózgu, spowodowany niedokrwieniem

i trwający nie dłużej niż 24 godz. Między udarem niedo-

krwiennym a PNO nie ma właściwie różnic jakościowych.

Wszystkie czynniki, które odgrywają istotną rolę w powsta-

waniu udaru niedokrwiennego, odnoszą się także do przemi-

jających napadów niedokrwiennych. Kliniczną różnicą jest tu

nasilenie objawów deficytu neurologicznego, które w przy-

padku PNO z reguły są mniejsze i całkowicie ustępują w ciągu

24 godz. Ze względu na to, że przemijające napady niedo-

krwienne są wyrazem odwracalnej niedomogi krążenia mó-

zgowego, która u części chorych może poprzedzać wystąpie-

nie objawów niedokrwiennego udaru mózgu, niezbędne jest

w tych przypadkach podjęcie przez lekarza zdecydowanych

działań diagnostyczno-profilaktyczno-leczniczych.

Etiologia

Ok. 50 proc. incydentów niedo-

krwiennych mózgu, w tym PNO, spo-

wodowanych jest zakrzepowo-zatoro-

wymi powik³aniami mia¿d¿ycy du¿ych

i œrednich naczyñ têtniczych; 25 proc.

– zmianami w obrêbie ma³ych têtnic

œródmózgowych; 20 proc. – zatorem

pochodzenia sercowego. Inne, rzadkie

przyczyny przemijaj¹cych napadów

niedokrwiennych to urazy têtnic (np.

szyjnych, ³uku aorty, têtnic œródczasz-

kowych), wrodzone anomalie têtnicze,

choroby zapalne naczyñ (np. zespó³ an-

tyfosfolipidowy i inne waskulopatie

o pod³o¿u immunologicznym), infek-

cje, zatory cholesterolowe, migrena, za-

burzenia hematologiczne, procesy no-

wotworowe i powik³ania zwi¹zane

z ich leczeniem, stosowanie preparatów

estrogenowych, ci¹¿a i po³óg, powik³a-

nia oko³ooperacyjne (g³ównie operacje

na sercu), zaburzenia jelitowe, œrodki

odurzaj¹ce, choroby mitochondrialne.

Dochodzi wówczas do uszkodzenia jej

œródb³onka z wtórn¹ reakcj¹ zapaln¹,

produkcj¹ cytokinin i aktywacj¹ lim-

focytów T. Na podstawie badañ do-

œwiadczalnych wykazano, ¿e w I eta-

pie rozwoju choroby do œciany naczy-

nia przylegaj¹ monocyty, nastêpuje

wzmo¿enie procesów metabolicznych

z obrzmieniem komórek œródb³onka,

a do b³ony wewnêtrznej przedostaj¹

siê z kr¹¿¹cej krwi lipidy, monocyty

i limfocyty. Powstaj¹ blaszki mia¿-

d¿ycowe, tworzone przez komórki

b³ony miêœniowej, które proliferuj¹

i migruj¹ pod œródb³onek. Komórki

te produkuj¹ w³ókna kolagenowe, re-

tikulinowe i sprê¿yste, tworz¹ce

w³óknist¹ pokrywê blaszki. W g³êbiej

umiejscowionych makrofagach, na-

zywanych komórkami piankowymi,

odk³ada siê cholesterol. Postêpuj¹ca

w centrum blaszki martwica, powodu-

je powstawanie kaszowatych mas, któ-

re po uszkodzeniu œródb³onka i war-

stwy w³óknistej mog¹ przedostawaæ

siê do œwiat³a naczynia, powoduj¹c po-

wik³ania zatorowe. Do powsta³ego

ubytku b³ony wewnêtrznej naczynia

(tzw. owrzodzenie mia¿d¿ycowe) czê-

Podobnie jak w chorobie wieñco-

wej, równie¿ w kr¹¿eniu mózgowym

(szczególnie w rozwidleniu têtnic szyj-

nych), blaszki mia¿d¿ycowe mog¹ siê

okresowo stawaæ niestabilne, w zwi¹z-

ku z pêkaniem ich w³óknistej pokry-

wy lub owrzodzeniem. Zjawisko to

wyjaœnia sk³onnoœæ do gromadnych

(klasterowych) PNO, poprzedzaj¹cych

wyst¹pienie udaru niedokrwiennego

w tym samym obszarze unaczynienia.

Patomechanizm PNO

Pod³o¿em przemijaj¹cych napa-

dów niedokrwiennych s¹ zaburzenia

hemodynamiczne, polegaj¹ce na

chwilowym spadku przep³ywu mó-

zgowego w obszarze zaopatrywanym

przez czêœciowo niedro¿n¹ na skutek

zatoru lub zakrzepu têtnicê lub te¿

zwi¹zane z upoœledzeniem kr¹¿enia

ogólnego. Podatnoœæ na zaburzenia

przep³ywu mózgowego wzrasta wraz

z wiekiem, co zwi¹zane jest ze

zmniejszeniem sprawnoœci mechani-

zmów autoregulacyjnych na skutek

postêpuj¹cych zmian mia¿d¿yco-

wych, redukcj¹ iloœci naczyñ w³oso-

watych, niestabilnym ciœnieniem têt-

Mia¿d¿yca, g³ówna przyczyna

PNO, rozpoczynaæ siê mo¿e ju¿

w dzieciñstwie smugowatym st³usz-

czeniem b³ony wewnêtrznej têtnicy.

Przewodnik

Lekarza

neurologia

niczym z jego spadkami ortostatycz-

nymi lub te¿ prowokowanymi jatro-

gennie przez leki o pierwotnym lub

wtórnym dzia³aniu hipotensyjnym.

miczny mechanizm PNO. Objawy

ogniskowe utrzymuj¹ siê zazwyczaj

krótko; od kilku do kilkunastu minut,

czasem trwaj¹ d³u¿ej, ustêpuj¹c ca³ko-

wicie po kilku godzinach. Pojawienie

siê w ci¹gu doby kilku incydentów

PNO zwiêksza ryzyko udaru mózgu,

z ewolucj¹ ogniska niedokrwiennego

i pozostawieniem trwa³ych zmian

strukturalnych tkanki nerwowej.

podwójne widzenie, dysartria i dys-

fagia. Niedokrwienie pnia mózgu mo-

¿e tak¿e spowodowaæ wyst¹pienie

przemijaj¹cych cech zespo³u naprze-

miennego, o symptomatologii zale¿-

nej od umiejscowienia obszaru objê-

tego deficytem kr¹¿enia.

Podstawowe znaczenie dla zacho-

wania prawid³owego przep³ywu mó-

zgowego ma ciœnienie perfuzyjne

(CPP – cerebral perfusion pressure),

którego wyznacznikiem jest gradient

ciœnienia w têtnicy szyjnej wewnêtrz-

nej i ¿yle szyjnej wewnêtrznej, wy-

nosz¹cy w warunkach prawid³owych

ok. 9,3 kPa (70 mmHg). Poza warun-

kami kr¹¿enia ogólnego i stanem têt-

nic dog³owowych zasadniczy wp³yw

na CPP ma wielkoœæ oporu naczynio-

wo-mózgowego (CVR – cerebral va-

scular resistance), który zale¿y

przede wszystkim od ciœnienia we-

wn¹trzczaszkowego, lepkoœci krwi,

szerokoœci œwiat³a naczyñ mózgo-

wych i napiêcia ich œcian. Spadek

przep³ywu mózgowego poni¿ej war-

toœci krytycznych doprowadza do

energetycznego deficytu mózgowego

z narastaniem kwasicy, wzrostem ci-

œnienia parcjalnego CO 2 i rozszerze-

nia, a nastêpnie pora¿enia naczyñ

w obszarze niedokrwienia. W ten

sposób uruchomiony zostaje mecha-

nizm, który mo¿e prowadziæ do nie-

odwracalnych zmian niedokrwien-

nych (udar dokonany) b¹dŸ te¿ nastê-

puje szybkie wyrównanie kr¹¿enia

mózgowego i objawy ogniskowego

deficytu neurologicznego cofaj¹ siê

ca³kowicie w ci¹gu 24 godz. (PNO).

Epidemiologia

Ustalenie w miarê obiektywnych

danych epidemiologicznych odnosz¹-

cych siê do czêstoœci wystêpowania

PNO napotyka na du¿e trudnoœci, po-

niewa¿ znaczna liczba pacjentów

z krótkotrwa³ymi incydentami ogni-

skowego niedokrwienia mózgu w ogó-

le nie zg³asza siê do lekarza. St¹d po-

dawane w publikacjach wskaŸniki wy-

stêpowania PNO/tys. mieszkañców

rocznie ró¿ni¹ siê doœæ znacznie, wa-

haj¹c siê w granicach od 0,31 do 0,45

[20]. Podobnie jak udar niedokrwien-

ny, PNO czêœciej wystêpuje u mê¿-

czyzn (0,42) ni¿ u kobiet (0,29). Œred-

ni wiek mê¿czyzn z mózgowymi incy-

dentami niedokrwiennymi wynosi 72

lata, natomiast kobiet – 70 lat. Na uwa-

gê zas³uguje fakt, ¿e u 7–40 proc. cho-

rych udar mózgu poprzedzony jest in-

cydentem PNO [31]. Dane epidemio-

logicznie jednoznacznie wskazuj¹, ¿e

PNO z niedokrwieniem siatkówki

(amaurosis fugax) i/lub objawami

mózgowymi wi¹¿¹ siê z ryzykiem

wyst¹pienia udaru [24]. Z drugiej

strony obserwacje kliniczne wykaza-

³y, ¿e krótkie, przemijaj¹ce epizody

niedokrwienne zwiêkszaj¹ tolerancjê

tkanki na niedobór tlenu, ³agodz¹c

skutki póŸniejszej katastrofy naczynio-

wej. Wyniki niektórych badañ wska-

zuj¹, ¿e u pacjentów z PNO poprzedza-

j¹cym udar dokonany, przebieg choro-

by jest ³agodniejszy, bez g³êbszych

zaburzeñ œwiadomoœci i z mniejszym

stopniem uszkodzenia uk³adu nerwo-

wego oraz z lepszym rokowaniem ni¿

u chorych z udarem niedokrwiennym

bez PNO w wywiadzie [22, 31].

U ok. 25 proc. chorych obserwuje

siê zwi¹zek czasowy PNO z bólem

g³owy [2]. Jest to czêste zjawisko

u pacjentów za¿ywaj¹cych leki naczy-

niorozszerzaj¹ce lub cierpi¹cych na

niedociœnienie têtnicze i dotyczy

przede wszystkim kobiet. Ból g³owy

nie ma du¿ego nasilenia, a jego loka-

lizacja nie koreluje z obszarem niedo-

krwienia, jakkolwiek pojawia siê on

czêœciej, gdy objawy PNO dotycz¹

tylnego unaczynienia mózgu. Bardzo

silny, jednostronny ból g³owy, obej-

muj¹cy twarz, szyjê i oko, mo¿e wy-

st¹piæ w przypadku zranienia têtnicy

szyjnej. D³ugotrwa³y, po³owiczy ból

g³owy, poprzedzaj¹cy nieraz na wie-

le tygodni wyst¹pienie objawów PNO

i s³abo reaguj¹cy na konwencjonalne

preparaty przeciwbólowe wi¹zaæ siê

mo¿e z olbrzymiokomórkowym zapa-

leniem têtnicy skroniowej lub innym

procesem zapalnym têtnic, którego

rozpoznanie pozwala na w³aœciwe

ukierunkowanie leczenia.

W rzadkich przypadkach przemi-

jaj¹ce niedokrwienie mózgu mo¿e

byæ przyczyn¹ jednorazowego napa-

du padaczkowego, co oczywiœcie nie

upowa¿nia do rozpoznania padaczki.

Obraz kliniczny

Rodzaj i nasilenie objawów neu-

rologicznych zwi¹zanych z przemija-

j¹c¹ niedomog¹ kr¹¿enia mózgowe-

go, zale¿y od lokalizacji i wielkoœci

obszaru objêtego niedokrwieniem,

sprawnoœci mechanizmów autoregu-

lacyjnych, mo¿liwoœci kompensacyj-

nych kr¹¿enia obocznego, wieku cho-

rego i wspó³istniej¹cych schorzeñ.

Najczêstsze objawy PNO wi¹¿¹ siê

z upoœledzeniem kr¹¿enia w przednim

obszarze unaczynienia mózgu, zaopa-

trywanym przez têtnice szyjne we-

wnêtrzne (75–85 proc.). Najbardziej

typowe objawy z tego obszaru, to

przemiaj¹ce zaburzenia afatyczne, nie-

dow³ad po³owiczy, po³owicze zabu-

rzenia czucia (drêtwienia, mrowienia,

niedoczulica), zaburzenia widzenia

(przemijaj¹ca œlepota jednooczna –

amaurosis fugax lub niedowidzenie

po³owicze jednoimienne).

W wiêkszoœci przypadków PNO

objawy deficytu neurologicznego po-

jawiaj¹ siê nagle w ci¹gu dnia, czêsto

w godzinach rannych po wstaniu z ³ó¿-

ka lub po wysi³ku fizycznym. Nierzad-

ko zwi¹zane s¹ z emocjami. Niekiedy

czynnikiem wyzwalaj¹cym jest efekt

podobny jak przy wykonywaniu ma-

newru Valsalvy (zwi¹zany np. z dŸwi-

gniêciem znacznego ciê¿aru) lub obfi-

ty posi³ek, co potwierdza hemodyna-

Czynniki ryzyka

Odnosz¹ siê one zarówno do PNO,

jak i dokonanego udaru mózgu. Obej-

muj¹ nie podlegaj¹ce modyfikacji wa-

runki biologiczne, takie jak wiek i p³eæ,

a tak¿e niektóre schorzenia – zw³asz-

cza uk³adu kr¹¿enia (nadciœnienie têt-

nicze, zaburzenia rytmu serca), zabu-

rzenia metaboliczne, nieprawid³ow¹

hemostazê, uwarunkowania genetycz-

Objawy niedomogi kr¹¿enia w tyl-

nym obszarze unaczynienia (krêgo-

wo-podstawnym), to zawroty g³owy,

zaburzenia zbornoœci i równowagi,

Przewodnik

Lekarza 55

neurologia

grody miêdzyprzedsionkowej czy te¿

zmiany mia¿d¿ycowo-zakrzepowe

w aorcie wstêpuj¹cej.

Cukrzyca, jak to stwierdzono

w kilku badaniach epidemiologicz-

nych, jest niezale¿nym czynnikiem

ryzyka udaru niedokrwiennego mó-

zgu [32]. Nadal pozostaje jednak

w¹tpliwe, czy œcis³a kontrola glike-

mii zmniejsza ryzyko udaru [30].

Hiperlipidemia jako czynnik ryzy-

ka udaru mózgu nadal jest problemem

dyskusyjnym. W przeprowadzonej

metaanalizie 45 badañ prospektyw-

nych, obejmuj¹cych olbrzymi¹ grupê

450 tys. chorych, nie stwierdzono

zwi¹zku pomiêdzy podwy¿szonym

poziomem cholesterolu a udarem nie-

dokrwiennym mózgu. Z drugiej stro-

ny jednak, u osób z chorob¹ niedo-

krwienn¹ serca wykazano, ¿e statyny

obni¿aj¹ce poziom lipidów we krwi,

zmniejszaj¹ ryzyko udaru mózgu. Byæ

mo¿e chodzi tu nie tyle o hipolipe-

miczne dzia³anie statyn, co o ich

wp³yw na czynnoœæ œródb³onka na-

czyñ i zwiêkszenie poziomu œródb³on-

kowej syntazy tlenku azotu. Hamuj¹

one tak¿e narastanie zmian mia¿d¿y-

cowych w têtnicach szyjnych, stabili-

zuj¹ blaszkê mia¿d¿ycow¹, wykazuj¹

w³aœciwoœci przeciwzapalne i prze-

ciwzakrzepowe [26].

Hemostaza i w³aœciwoœci reolo-

giczne krwi ulegaj¹ czêsto wtórnym

zmianom w przebiegu incydentu nie-

dokrwiennego. St¹d powstaj¹ trudno-

œci z jednoznacznym okreœleniem zna-

czenia tych parametrów, jako czynni-

ków ryzyka udaru mózgu. Uznaje siê,

¿e jest nim podwy¿szony poziom fi-

brynogenu, natomiast inne czynniki

krzepniêcia rzadko odgrywaj¹ tu istot-

n¹ rolê. Na hemostazê mog¹ wp³ywaæ

preparaty hormonalne o dzia³aniu pro-

zakrzepowym, stosowane w antykon-

cepcji. Niemal powszechne przekona-

nie, ¿e wzrost hematokrytu stanowi

czynnik sprzyjaj¹cy wystêpowaniu

PNO i udaru niedokrwiennego nie jest

jeszcze w pe³ni udokumentowane.

Czynniki ryzyka PNO

Modyfikacja czynników ryzyka

wiek

czynniki niemodyfikowalne

p³eæ mêska

czynniki genetyczne

nadciœnienie têtnicze

leczenie hipotensyjne

choroby serca, zw³aszcza

leczenie kardiologiczne

z zaburzeniami rytmu

zwê¿enie têtnic szyjnych

profilaktyka antyagregacyjna, ew. leczenie inwazyjne

przebyty udar mózgu

leczenie antyagregacyjne, w wybranych przypadkach

– przeciwzakrzepowe (wskazania kardiologiczne!)

niedociœnienie têtnicze

normalizacja ciœnienia têtniczego

oty³oœæ, nieprawid³owe od¿ywianie redukcja wagi cia³a, dieta

nikotynizm

zaprzestanie palenia

nadu¿ywanie alkoholu

ograniczenie/zaprzestanie spo¿ywania alkoholu

ma³a aktywnoœæ fizyczna

regularny wysi³ek fizyczny

zaburzenia gospodarki

leki hipolipemizuj¹ce i przeciwcukrzycowe

t³uszczowej i wêglowodanowej

zaburzenia uk³adu krzepniêcia

leczenie antyagregacyjne lub przeciwzakrzepowe

antykoncepcja hormonalna

odstawienie preparatów estrogenowych

hiperhomocysteinemia

kwas foliowy

choroby zapalne, immunopatie

ukierunkowana farmakoterapia przeciwzapalna,

leczenie immunologiczne

Tab..

Czynniikii

rryzyka PNO

ii iich modyffiikacjja

migrena

profilaktyka przeciwmigrenowa, leki antyagregacyjne

schorzenia tarczycy

leczenie endokrynologiczne

ne, œrodowiskowe (klimat, zanieczysz-

czenie œrodowiska) i spo³eczne (styl

¿ycia, sposób od¿ywiania siê, u¿ywki,

nara¿enie na stresy, warunki bytowe)

– tabela. Niektóre z tych czynników

mog¹ wystêpowaæ samodzielnie, lub

te¿ w po³¹czeniu z innymi, zwiêksza-

j¹c ryzyko udaru mózgu.

Wiek wydaje siê byæ najbardziej

istotnym czynnikiem ryzyka PNO

i udaru niedokrwiennego; w wieku

80 lat ryzyko to jest ok. 30-krotnie

wiêksze ni¿ u 50-latków.

P³eæ mêska zwiêksza wprawdzie

ryzyko PNO i udaru niedokrwienne-

go, zw³aszcza u osób w œrednim wie-

ku, jednak w znacznie mniejszym

stopniu ni¿ to ma miejsce w przypad-

ku zawa³u miêœnia sercowego, czy

schorzeñ têtnic obwodowych.

Nadciœnienie têtnicze nale¿y do

g³ównych czynników ryzyka PNO

i udaru niedokrwiennego mózgu. Istot-

ne s¹ tu zarówno wartoœci ciœnienia

skurczowego, jak i rozkurczowego,

chocia¿ wiêksz¹ uwagê przywi¹zuje

siê do wzrostu ciœnienia skurczowego.

Analiza wyników kilkunastu badañ

prospektywnych wykaza³a, ¿e zmniej-

szenie wartoœci ciœnienia skurczowe-

go i rozkurczowego o 5–6 mmHg

zmniejsza ryzyko udaru niedokrwien-

nego o ok. 40 proc. [8]. Odnosi siê to

równie¿ do chorych po przebytym

wczeœniej udarze niedokrwiennym,

u których leczenie hipotensyjne

zmniejsza³o ryzyko kolejnego udaru

o 29 proc. [27].

U pacjentów z chorobami serca ry-

zyko PNO jest 2-krotnie wiêksze ani-

¿eli u osób bez zaburzeñ kardiologicz-

nych. W przebiegu zawa³u miêœnia

sercowego i zaburzeñ rytmu dochodzi

czêsto do powstawania zakrzepów

przyœciennych, które stanowi¹ poten-

cjalne Ÿród³o zatorów mózgowych.

Szczególnie wa¿ne w etiologii PNO s¹

migotanie przedsionków, wypadanie

p³atka zastawki mitralnej, przetrwa³y

otwór owalny, ubytek lub têtniak prze-

Ryzyko choroby niedokrwiennej

mózgu zwi¹zane jest z czynnikami ge-

netycznymi, które powoduj¹, np. nad-

ciœnienie têtnicze, cukrzycê, czy hiper-

lipidemiê. Stwierdzono równie¿, ¿e

mózgowe incydenty niedokrwienne

czêœciej wystêpuj¹ u osób, u których

przynajmniej jedno z rodziców prze-

by³o udar mózgu. Czêstsze wystêpo-

Przewodnik

Lekarza

neurologia

wanie PNO i wiêksza zapadalnoœæ na

udar mózgu dotyczyæ ma rasy czarnej,

co tak¿e ma zapewne pod³o¿e gene-

tyczne. Hiperhomocysteinemia, praw-

dopodobnie uwarunkowana genetycz-

nie, jest jednym z mo¿liwych czynni-

ków ryzyka PNO o pod³o¿u

mia¿d¿ycowo-zakrzepowym [1, 18].

Wykazano korelacje stê¿enia homocy-

steiny z wiekiem pacjenta, poziomem

kreatyniny i kwasu foliowego. Podwy¿-

szony poziom tego aminokwasu stwier-

dza siê przede wszystkim u tych cho-

rych z PNO, u których magnetyczny re-

zonans j¹drowy (MRI) ujawnia ju¿

mózgowe zmiany naczyniowe. Norma-

lizacjê poziomu homocysteiny we krwi

mo¿na uzyskaæ stosuj¹c kwas foliowy.

Palenie tytoniu przyspiesza rozwój

zmian mia¿d¿ycowych w têtnicach

szyjnych, sprzyja wzrostowi ciœnie-

nia têtniczego, zwiêksza agregacjê

p³ytek i krzepliwoœæ krwi [33].

W wielu badaniach klinicznych wy-

kazano, ¿e palenie tytoniu jest nieza-

le¿nym czynnikiem ryzyka udaru mó-

zgu, którego stopieñ zale¿y od liczby

wypalanych papierosów [7]. U pal¹-

cych (tak¿e biernie!) ryzyko udaru

niedokrwiennego zwiêksza siê 6-krot-

nie. Zale¿noœæ ta u ludzi w pode-

sz³ym wieku jest mniejsza.

Alkohol spo¿ywany w du¿ych ilo-

œciach prowadzi do wzrostu ciœnienia

têtniczego, zaburzeñ rytmu serca i nad-

krzepliwoœci, zwiêkszaj¹c tym samym

ryzyko udaru mózgu. Niewielkie daw-

ki alkoholu (ok. 30 g dziennie), mog¹

mieæ wg niektórych autorów dzia³anie

protekcyjne, zwi¹zane prawdopodob-

nie ze wzrostem poziomu HDL, hamo-

waniem agregacji p³ytek i obni¿eniem

poziomu fibrynogenu [25]. Nie wyklu-

cza siê przy tym, ¿e niektóre dane

wskazuj¹ce na korzystne dzia³anie pro-

filaktyczne etanolu wynika³y z b³êdów

metodologicznych, poniewa¿ wœród

abstynentów mog³y siê znaleŸæ osoby

unikaj¹ce alkoholu ze wzglêdu na pier-

wotnie z³y stan zdrowia.

Regularny, odpowiednio dozowa-

ny wysi³ek fizyczny zapobiega choro-

bom uk³adu naczyniowego, zmniejsza-

j¹c tak¿e ryzyko PNO i udaru mózgu

[15]. U osób aktywnych fizycznie

wartoœci ciœnienia têtniczego i stê¿e-

nie fibrynogenu we krwi s¹ ni¿sze, ob-

serwuje siê hamowanie agregacji p³y-

tek, zwiêkszenie poziomu lipoprotein

o wysokiej gêstoœci (HDL) oraz

wzmo¿enie aktywnoœci tkankowego

aktywatora plazminogenu w osoczu.

Niew³aœciwa dieta i oty³oœæ mog¹

zwiêkszaæ ryzyko udaru. Czynniki te

istotnie wp³ywaj¹ na uk³ad kr¹¿enia

i hemostazê. Spo¿ywanie np. nadmier-

nej iloœci soli odgrywa istotn¹ rolê

w mechanizmie wzrostu ciœnienia têt-

niczego, a niedobór w pokarmie wita-

min z grupy B zwiêksza w surowicy

poziom homocysteiny, która ma dzia-

³anie prozakrzepowe. Zaobserwowa-

no tak¿e wzrost ryzyka udaru w przy-

padku niedoboru potasu i wapnia. Nie

znaleziono natomiast zwi¹zku miêdzy

spo¿yciem kawy a wystêpowaniem

chorób naczyniowych. Obecnoœæ

w diecie warzyw i owoców (zw³asz-

cza cytrusowych), ze wzglêdu na ich

w³aœciwoœci antyoksydacyjne, hamu-

je rozwój mia¿d¿ycy [16].

cji ultrasonograficznej metod¹ Dop-

plera. Ze wzglêdu na ogóln¹ dostêp-

noœæ, wartoœæ informacyjn¹, nieinwa-

zyjnoœæ i doœæ niski koszt badañ dop-

plerowskich, s¹ one wykonywane

z regu³y w pierwszej kolejnoœci. Me-

toda ta pozwala niemal w 100 proc.

okreœliæ stopieñ zwê¿enia têtnic dog³o-

wowych w odcinku zewn¹trzczaszko-

wym oraz morfologiê blaszek mia¿-

d¿ycowych, co pozwala ukierunkowaæ

sposób dalszego postêpowania lekar-

skiego i u³atwia podjêcie decyzji do-

tycz¹cej ewentualnego leczenia ope-

racyjnego. Za pomoc¹ badania USG

udaje siê niekiedy ustaliæ przyczynê

kryptogennego niedokrwienia mózgu;

wykazano, np. znacznie wiêksze roz-

powszechnienie przetok têtniczo-¿yl-

nych u chorych z PNO lub udarem

niedokrwiennym, szczególnie w m³o-

dej grupie wiekowej [36]. Przezczasz-

kowe badanie têtnic metod¹ Dopplera

(TCD) pozwala okreœliæ œródczaszko-

we parametry przep³ywu krwi w têtni-

cach mózgu: œrodkowej, przedniej

i podstawnej. Istotnym wskaŸnikiem

nawracaj¹cego niedokrwienia mózgu

jest stwierdzenie mikrozatorów

w TCD, przy czym prawdopodobieñ-

stwo ich wykrycia maleje wraz z up³y-

wem czasu od przebytego incydentu

niedokrwiennego [9, 34].

Badanie EEG u pacjentów, którzy

przebyli PNO, zwykle nie wykazuje

istotnych odchyleñ od stanu prawi-

d³owego. Rejestracja czynnoœci bio-

elektrycznej mózgu w trakcie incy-

dentu niedokrwiennego z towarzysz¹-

cymi objawami ogniskowymi, mo¿e

ujawniæ po stronie niedokrwienia

obecnoœæ fal wolnych (theta)

i ostrych. Dla udokumentowania na-

padów niedokrwiennych z przemija-

j¹c¹ œlepot¹ jednooczn¹ (amaurosis

fugax) lub objawami niedostateczno-

œci kr¹¿enia krêgowo-podstawnego

mo¿e byæ przydatne badanie wzroko-

wych potencja³ów wywo³anych.

Badania pomocnicze

W ka¿dym przypadku PNO powin-

ny zostaæ wykonane podstawowe ba-

dania laboratoryjne, obejmuj¹ce pe³n¹

morfologiê krwi, OB, ocenê parame-

trów uk³adu krzepniêcia, gospodarkê

lipidow¹, poziomy elektrolitów, gluko-

zy, mocznika i kreatyniny w surowicy.

Nale¿y przy tym pamiêtaæ, ¿e poziom

lipidów i lipoprotein powinien byæ

okreœlany maksymalnie do 48 godz. od

incydentu niedokrwiennego, wzglêd-

nie dopiero po kilku tygodniach lub

miesi¹cach. Stwierdzono bowiem, ¿e

pocz¹wszy od 3. doby po niedokrwie-

niu stê¿enie lipidów ulega obni¿eniu

i dopiero po ok. 9 dniach stopniowo

wraca do wartoœci wyjœciowych, osi¹-

gaj¹c je nawet po 3 mies. [3].

W wybranych przypadkach istotne

mo¿e byæ badanie funkcji tarczycy,

gdy¿ jej nadczynnoœæ mo¿e byæ przy-

czyn¹ np. migotania przedsionków,

a niedoczynnoœæ – wysokiego pozio-

mu cholesterolu we krwi. W przypad-

ku podejrzenia zapalenia naczyñ nale-

¿y wykonaæ immunolektroforezê bia-

³ek surowicy, badanie w kierunku

przeciwcia³ przeciwj¹drowych (ANA)

czy antyfosfolipidowych, oznaczyæ

poziom szybkiej osoczowej reaginy

(PRP), czynnika reumatoidalnego oraz

sk³adowych dope³niacza.

Ukierunkowana diagnostyka kardio-

logiczna, z wykonaniem EKG, ocen¹

radiologiczn¹ sylwetki serca, badaniem

echokardiograficznym i ewentualnie

holterowskim, nale¿y do rutynowego

postêpowania u chorych z PNO.

Ka¿de podejrzenie zaburzeñ

ukrwienia mózgu wymaga weryfika-

Kontrastowe badania naczyñ, wy-

konywane za pomoc¹ klasycznej an-

giografii mózgowej nale¿¹ do inwa-

zyjnych metod diagnostycznych

i u chorych z PNO wykonywane s¹

bardzo rzadko. S¹ one szczególnie

przydatne do oceny zmian mia¿d¿y-

cowych têtnic, ich przebiegu (zagiêcia

k¹towe), têtniakowatego poszerzenia,

zwê¿enia lub niedro¿noœci, mo¿liwo-

œci kompensacyjnych kr¹¿enia obocz-

Przewodnik

Lekarza 57

neurologia

nego. Ujawniaj¹ one równie¿ wrodzo-

ne anomalie naczyniowe, które mog¹

byæ jedn¹ z przyczyn PNO, zw³aszcza

w obszarze tylnego kr¹¿enia mózgo-

wego (np. hipoplazja têtnicy podstaw-

nej i/lub krêgowej) [6]. Dwuletnia

analiza badañ angiograficznych wy-

kaza³a, ¿e obecnoœæ kolaterali, których

iloœæ wzrasta wraz ze stopniem zwê-

¿enia têtnicy szyjnej, redukuje ryzy-

ko wyst¹pienia PNO i udaru niedo-

krwiennego mózgu o ok. 17 proc.

[14]. Podstawowym wskazaniem do

wykonania angiografii u chorych

z PNO pozostaje planowany zabieg

operacyjny (endarterektomia).

wych na poziomie molekularnym, ma-

j¹ zastosowanie g³ównie w badaniach

naukowych i s¹ w codziennej prakty-

ce lekarskiej praktycznie dostêpne. Na-

le¿¹ do nich m.in. spektroskopia rezo-

nansu magnetycznego (MRS), dyfu-

zyjna technika echoplanarna MRI

(DWI, EPI), emisyjna tomografia po-

jedynczego fotonu (SPECT), pozytro-

nowa tomografia emisyjna (PET).

lenia tytoniu i nadmiernej konsumpcji

alkoholu, stosowaniu odpowiedniej

diety i higieny ruchowej (dozowany,

systematyczny wysi³ek fizyczny), far-

makologicznej profilaktyce antyagre-

gacyjnej lub (g³ównie ze wskazañ kar-

diologicznych – przeciwzakrzepowej).

Ju¿ na tym etapie niedomogi kr¹¿e-

nia mózgowego mo¿na w niektórych

przypadkach rozwa¿aæ mo¿liwoœæ le-

czenia inwazyjnego (endarterektomia,

neuroradiologia interwencyjna).

Rokowanie

Ryzyko udaru mózgu lub kolejne-

go incydentu PNO jest najwy¿sze

w okresie kilku tyg. lub mies. po prze-

bytym napadzie niedokrwiennym.

W pierwszym roku po PNO udar wy-

stêpuje u ok. 12 proc. chorych nie pod-

danych obserwacji szpitalnej i u ok.

7 proc. chorych hospitalizowanych. Po

up³ywie roku ryzyko wyst¹pienia uda-

ru spada do 5 proc. W m³odszej gru-

pie wiekowej d³ugotrwa³e rokowanie

po PNO wydaje siê byæ korzystniejsze

ni¿ u osób starszych, jednak ryzyko

nawrotu incydentów niedokrwienych

zale¿y w du¿ym stopniu od obecnoœci

czynników ryzyka.

Leczenie zachowawcze

– antyagregacyjne

i przeciwkrzepliwe

Najbardziej rozpowszechnionym

lekiem antyagregacyjnym, który by³

przedmiotem wielu prób klinicznych

w kontekœcie pierwotnej i wtórnej pro-

filaktyki udaru mózgu jest aspiryna.

Jej dzia³anie polega na hamowaniu cy-

klooksygenazy i tym samym zabloko-

waniu syntezy tromboksanu A2

w p³ytkach krwi. Wykazano, ¿e stoso-

wanie aspiryny zmniejsza ryzyko uda-

ru niedokrwiennego lub zgonu œrednio

o 31 proc., a u mê¿czyzn nawet o 48

proc. [29]. Najczêœciej stosowane

i z regu³y doœæ dobrze tolerowane

dawki aspiryny wykazuj¹ce skutecz-

ne dzia³ania profilaktyczne, to 75–325

mg/dobê. Stosowanie wy¿szych da-

wek wydaje siê byæ niecelowe i czê-

œciej powoduje objawy uboczne (do-

legliwoœci dyspeptyczne, krwawienie

z przewodu pokarmowego). Dodanie

do aspiryny dipirydamolu ma zwiêk-

szaæ dzia³anie profilaktyczne samej

aspiryny o ok. 15 proc. Preparat Ag-

grenox, zawieraj¹cy 25 mg aspiryny

i 200 mg dipirydamolu dotychczas nie

zosta³ w Polsce zarejestrowany.

Wprowadzenie nowoczesnych, nie-

inwazyjnych technik obrazowania mó-

zgowia i naczyñ, tj. tomografii kom-

puterowej (TK) i j¹drowego rezonan-

su magnetycznego (MRI) z opcj¹

naczyniow¹ (angio-TK, angio-MRI),

pozwoli³o w du¿ym stopniu ograni-

czyæ koniecznoœæ wykonywania kla-

sycznych badañ angiograficznych.

U ok. 13 proc. chorych z rozpozna-

niem PNO, pomimo ca³kowitego wy-

cofania siê objawów ogniskowych,

konwencjonalne badanie TK wykazu-

je niewielkie ognisko zawa³owe. Przy-

padki te okreœla siê jako udar mózgu

z objawami przemijaj¹cymi (CITS –

cerebral infarction with transient si-

gns), który klinicznie niczym nie ró¿-

ni siê od PNO [19]. Badanie MRI czê-

œciej ujawnia zmiany niedokrwienne

u chorych z PNO ni¿ badanie TK,

zw³aszcza w obrazach PD- i T2-zale¿-

nych, w których obrzêk poprzedzaj¹-

cy rozwiniêcie siê martwicy widocz-

ny jest ju¿ w pocz¹tkowej fazie. Poda-

nie kontrastu dodatkowo zwiêksza

czu³oœæ metody; ogniska naczyniopo-

chodne uwidaczniaj¹ siê wówczas

u ok. 39–77 proc. pacjentów z przemi-

jaj¹cymi napadami niedokrwiennymi,

przy czym ich lokalizacja w wiêkszo-

œci przypadków nie odpowiada symp-

tomatologii klinicznej [17]. W odró¿-

nieniu od obrazu MRI w udarze nie-

dokrwiennym, u chorych z PNO

ogniska naczyniowe s¹ ma³ych roz-

miarów, mniej lub bardziej liczne

i umiejscowione najczêœciej w korze

mózgowej [11].

Œmiertelnoœæ w grupie chorych

z PNO jest wy¿sza ni¿ w populacji

ogólnej, choæ ni¿sza ni¿ w grupie cho-

rych z udarem mózgu [21]. Powodem

zgonów w grupie pacjentów z PNO

jest najczêœciej choroba serca (40

proc.), rzadziej udar mózgu (25 proc.),

inne choroby naczyniowe (5 proc.),

przyczyny pozanaczyniowe (30 proc.).

PNO – decyzje terapeutyczne

Ka¿dy, przemijaj¹cy i wiarygodny

incydent niedokrwienny powinien byæ

przez lekarza potraktowany z wnikli-

w¹ uwag¹. W zasadzie PNO jest

wskazaniem do hospitalizacji (mniej-

sze ryzyko udaru!) i wykonania naj-

wa¿niejszych badañ laboratoryjnych,

badania dopplerowskiego têtnic dog³o-

wowych, TK g³owy i ewentualnie

USG serca i/lub badania holterowskie-

go. Wyniki tych badañ ukierunkowu-

j¹ dalsze decyzje dotycz¹ce farmako-

logicznych i niefarmakologicznych

dzia³añ profilaktyczno-leczniczych.

Polegaj¹ one na modyfikacji lub wy-

eliminowaniu czynników ryzyka nie-

dokrwiennego udaru mózgu (leczeniu

nadciœnienia têtniczego i chorób ser-

ca, normalizacji gospodarki wêglowo-

danowo-t³uszczowej, zaprzestaniu pa-

Kolejnym lekiem antyagergacyj-

nym jest tiklopidyna, pochodna tieno-

pirydyny. Jej dzia³anie opiera siê na

hamowaniu wi¹zania difosforanu ade-

nozyny (ADP) z receptorami p³ytko-

wymi i ma byæ bardziej efektywne od

aspiryny. Czêœciej jednak obserwuje

siê objawy uboczne; biegunka wystê-

puje u 20 proc. leczonych tiklopidyn¹,

wysypka skórna – u 14 proc., neutro-

penia – u 1 proc. Do tienopirydyn na-

le¿y tak¿e klopidogrel, który ma mieæ

przewagê nad kwasem acetylosalicy-

lowym w prewencji udaru niedo-

krwiennego mózgu, przy jednoczeœnie

mniejszych objawach ubocznych [5].

Inne nowoczesne, wysoko specja-

listyczne metody diagnostyczne, s³u-

¿¹ce do oceny regionalnego przep³y-

wu krwi i wczesnych zmian mózgo-

Przewodnik

Lekarza

Przemijające napady niedokrwienne - R Podemski.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: