LEUKOCYTOZA

NEUTROFILIA (ilość neutrofilów > 10000/μl)

Fizjologicznie przy dużych wysiłkach, w stresie psychicznym, po obfitym posiłku, w przegrzaniu, ciąży i u noworodków. W patologicznych zakażeniom bakteryjnym, uszkodzeniu ischemicznemu tkanek (zawał), zmia­nom metabolicznym (kwasica), krwotokom, przełomowi hemolitycznemu i przerzutom nowotworowym do kości.

Przyczyny leukocytozy

EOZYNOFILIA Liczba eozynofilów we krwi > 400/μl (powyżej 4%)

w alergii, chorobach pasożytniczych, chorobach skóry, w zejściowej fazie procesu zapalnego jako wyraz zdrowienia, w kolagenozach, ziarnicy złośliwej i po niektó­rych lekach.

Eozynofilia wywoływana przez leki może przebiegać bezobjawowo lub z licznymi objawami, włącznie ze śródmiąższowym zapaleniem nerek, chorobą posurowiczą, żół­taczką zaporową, zapaleniem naczyń.

Pasożytnicze zakażenia tkanek mogą wywołać eozynofilię, natomiast zakażenia pierwotniakowe zwykle jej nie wywołują. Inne zakażenia (np.limfocytoza zakaźna, dziecięce chlamydiowe zapalenie płuc, mononukleoza zakaźna) również mogą przebiegać z eozynofilią.

Wiodącą przyczynę eozynofilii wśród guzów litych stanowi rak jajnika. Eozynofilią często towarzyszy chorobom tkanki łącznej związanym ze zwiększeniem liczby krążących kompleksów immunologicznych oraz z zapaleniem naczyń. Przyczyną eozynofilii są wrodzone i nabyte niedobory immunologiczne, często przebiegające z wy­pryskiem.

Nazwa „nacieki płucne z eozynofilią" PIE) obejmuje szereg zaburzeń klinicznych o różnej etiologii, przebiegających z obwodową eozynofilią i z naciekami eozynofilowymi w płucach.

LEUKOPENIA

Obniżenie liczby krążących leukocytów do < 4000/μl. Leukopenia jest najczęściej spo­wodowana obniżeniem liczby granulocytów obojętnochłonnych, obniże­nie liczby limfocytów, monocytów, eozynofilów lub bazofilów może przyczynić się do obniżenia całkowitej liczby krwinek białych.

Przyczyny leukopenii

NEUTROPENIA

Obniżenie liczby granulocytów obojętnochłonnych (neutrofilów) poniżej 1500/μl we krwi prowadzi do zwiększonej podatności na zakażenia bakteryjne i grzybicze. Do rutyno­wo wykonywanych badań, po stwierdzeniu neutropenii, należy morfologia krwi, biopsja aspiracyjna szpiku oraz ocena śledziony.

Etiopatogeneza

Granulocyty obojętnochłonne, podobnie jak erytrocyty, megakariocyty oraz pozostałe leukocyty, powstają z wielopotencjalnych hematopoetycznych komórek macierzystych. Krwinki muszą przejść wiele etapów, zanim będą mogły dzielić się, dojrzewać, opuścić szpik i wejść do krwiobiegu. Proliferację szpiku mogą zakłócić między innymi leki i tok­syny.

Najczęstszą przyczyną neutropenii jest polekowe upośledzenie wytwarzania krwinek (cytostatyczne leki przeciwnowotworowe, pochodne fenotiazyny, leki przeciwdrgawkowe, penicyliny, sulfonamidy, chloramfenikol).

Do immunologicznego uszkodzenia granulocytów obojętnochłonnych może dojść pod­czas ich dojrzewania w szpiku lub w układzie krążenia. Neutrofile, mając na swej powierzch­ni specyficzne antygeny komórkowe, mogą wchodzić w reakcję z autoprzeciwciałami, co prowadzi do immunologicznego niszczenia komórek, podobnie jak w autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej.

Przyczynami neutropenii mogą być także splenomegalia, niedobór kwasu foliowego, witaminy B12 i żelaza.

Neutropenia często jest objawem chorób nowotworowych lub rozrostowych układu limfocytowego, zajmujących szpik.

Neutropenia spowodowana zwiększoną marginacją lub skróceniem czasu życia krwi­nek rzadziej stanowi problem kliniczny niż neutropenia spowodowana upośledzonym ich wytwarzaniem. Do zwiększonej marginacji dochodzi w ostrej fazie niektórych chorób za­kaźnych, w niektórych chorobach autoimmunologicznych (ŚLE) oraz w niektórych sta­nach związanych z powiększeniem śledziony (np. zespół Felty, malaria i sarkoidoza). Przy­spieszenie zużycia i skrócenie czasu życia neutrofilów występuje w ostrych zakażeniach bakteryjnych (dur brzuszny, gruźlica, posocznica) i wirusowych (odra, zapalenie wątroby, różyczka). Neutropenia może być wrodzona lub nabyta (toksyczna), a jej przebieg ostry (dni) lub przewlekły (miesiące, lata). Może występować jako izolowana nieprawidłowość hematologiczna lub jako składowa szeregu zaburzeń hematologicznych (np. niedokrwistość aplastyczna).

Ostra, ciężka neutropenia (agranulocytosis) spowodowana upośledzonym wytwarza­niem krwinek jest stanem zagrażającym życiu.

LIMFOCYTOPENIA

Ostre lub przewlekłe obniżenie liczby limfocytów we krwi wywołane nieprawidło­wym rozwojem układu limfatyczno-siateczkowego, zahamowaniem limfocytopoezy lub/i zmniejszeniem żywotności limfocytów.

Etiologia

Przewlekłe upośledzenie wytwarzania limfocytów jest cechą wielu rzadkich chorób o podłożu immunologicznym i ciężkich mieszanych zespołów niedoborów immunologicznych. Ostre lub przewlekłe upośledzenie wytwarzania limfocytów występuje również w wielu stanach nabytych (np. ostra neutropenia lub agranulocytoza, niedokrwistość aplastyczna, sarkoidoza, niewydolność nerek, białaczka, ziarnica złośliwa, mięsak limfatyczny, szpiczak mnogi). Limfocytopenię często stwierdza się w AIDS. Pojawia się także w następ­stwie ostrego stresu, leczenia kortykosteroidami lub środkami alkalizującymi, napromie­niowania oraz w zespole Cushinga. Nadmierna utrata limfocytów może być następstwem drenażu przewodu piersiowego lub jelita, rozszerzenia naczyń limfatycznych jelit oraz niektórych innych stanów związanych z obrzękiem i przesiękiem przez ścianę jelita.

Patogeneza

U większości pacjentów z zaburzeniami na tle niedoboru odporności immunologicz­nej, zależnej od grasicy (T-komórkowej), występuje niedostateczny rozwój stref przykorowych węzłów chłonnych i ciężka limfocytopenia obejmująca duże limfocyty oraz upośle­dzenie odporności komórkowej. U pacjentów z zaburzeniami typu B-komórkowego wy­stępuje niedorozwój ośrodków produkcji limfocytów w grudkach wtórnych strefy korowej węzłów chłonnych oraz plazmocytów w szpiku kostnym i umiarkowana limfocytopenia obejmująca mniejsze limfocyty oraz upośledzenie odporności humoralncj. W limfocytopenii spowodowanej lekami, hor­monami lub promieniowaniem z reguły występuje niedobór limfocytów we krwi i w tkan­kach oraz upośledzenie funkcji limfocytów T i B.

Przyczyną limfocytopenii związanej z transformacją nowotworową limfocytów (np. niektóre przypadki ostrej białaczki limfoblastycznej i przewlekłej białaczki limfocytowej oraz chłoniaki) jest zaburzenie proliferacji i dojrzewania komórek macierzystych. Nad­mierna utrata limfocytów z powodu zewnętrznych drenów lub wycieku może prowadzić do wtórnego rozrostu tkanki limfoidalnej.

Przewlekła limfocytopenia często jest związana ze zmniejszeniem stężenia immunoglobulin w surowicy i z występowaniem nieprawidłowych późnych reakcji nadwrażliwo­ści. Zmiany te mogą prowadzić do zwiększonej podatności na zakażenia bakteryjne, wiru­sowe, grzybicze i pasożytnicze oraz do rozwoju zaburzeń autoimmunologicznych, chorób nowotworowych i do nasilenia reakcji odrzucania przeszczepów.

EOZYNOPENIA

Zmniejszenie liczby eozynofilów poniżej 1% występuje we wstrząsie, po kortykoterapii, w posocznicy, durze brzusznym, chorobie Cushinga i w śpiączkach: wątrobowej, cu­krzycowej i mocznicowej.

BIAŁACZKI (LEUCAEMIAE)

Choroby nowotworowe układu białokrwinkowego objawiające się występowaniem w szpiku, we krwi obwodowej i różnych narządach klonów transformowanych nowotworowo komórek z etapu wczesnej hematopoezy.

Etiopatogeneza

Czynniki wywołujące białaczkę u ludzi nie są dobrze poznane. Wirusy mogą powodo­wać rozwój wielu rodzajów białaczki u zwierząt. U ludzi udokumentowany jest tylko zwią­zek przyczynowy dwóch wirusów: DNA-wirusa Epsteina-Barr oraz ludzkiego RNA-retrowirusa, zwanego ludzkim wirusem białaczki/chłoniaka (HTLV-1). Ekspozycja na promie­niowanie jonizujące i niektóre środki chemiczne (np. benzen i leki cytostatyczne) związa­na jest ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na białaczkę. Pewne defekty genetyczne (np. zespół Downa) i choroby rodzinne (np. niedokrwistość Fanconiego) predysponują także do zachorowania na białaczkę. Najbardziej rozwiniętą hipotezą powstawania białaczek jest teoria aktywacji onkogenów, czyli genów kodujących powstawanie receptorów dla czynników sterujących podziałami komórkowymi. Wykazano występowanie mutacji on­kogenów u chorych na białaczki i zespoły mielodysplastyczne (MDS).

Kinetyka komórek białaczkowych

Niezależnie od etiologii transformacja nowotworowa przebiega w komórce wieloeta­powo z proliferacją i ekspansją zmienionego klonu komórek. W niektórych białaczkach morfologia komórek białaczkowych i objawy kliniczne związane są ściśle z występowaniem specyficznych translokacji chromosomalnych. Do transformacji dochodzi zwykle na pozio­mie wielopotencjalnej komórki macierzystej, czasami może do niej dojść na etapie komórki progenitorowej, której zdolność do różnicowania jest bardziej ograniczona. Klon białaczkowy jest genetycznie niestabilny, co prowadzi do jego heterogenności i ewolucji fenotypowej. Najczęściej cykle podziałowe komórek białaczkowych są wolniejsze, a przyrost mniejszy w porównaniu z prawidłowymi komórkami szpiku. Przewaga klonu możliwa jest dzięki na­gromadzeniu się komórek białaczkowych, które nie różnicują się i nie dojrzewają tak, jak komórki prawidłowe. Obraz kliniczny i wyniki badań laboratoryjnych są skutkiem zahamowania tworzenia prawidłowych komórek krwi i powstawania nacieków narządowych. Komórki białaczkowe z zaburzeniami podziałów w odróżnieniu od prawidłowych blastycznych przechodzą do krwi obwodowej. Jest to spo­wodowane zmianami syntezy białek adhezyjnych pełniących rolę receptorów. Wytwarzane przez komórki białaczkowe czynniki hamujące rozwój prawidłowego szpiku mogą zahamo­wać hematopoezę. Prowadzi to do niedokrwistości, obniżenia liczby płytek oraz do granulocytopenii. Nacieki narządowe prowadzą do powiększenia wątroby, śledziony i węzłów chłon­nych oraz zajęcia nerek i gonad. Nacieki białaczkowe mózgowia prowadzą do klinicznych objawów narastającego ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Klasyfikacja

Białaczki dzielimy na ostre i przewlekłe. W grupie białaczek ostrych wyróżniamy bia­łaczki niezróżnicowane, szpikowe (AML) i limfoblastyczne (ALL) z licznymi podtypami immunologicznymi.

Podstawą klasyfikacji jest zastosowanie specyficznych przeciwciał monoklonalnych dla komórek linii T, B i dla antygenów linii szpikowych oraz cytometrii przepływowej.

Białaczki przewlekłe dzieli się na limfocytowe (CLL), granulocytowe (szpikowe, CML) i mielomonocytowe. CLL (limfocytowa) cechuje obecność dojrzałych limfocytów we krwi, szpiku i na­rządach limfatycznych. U większości pacjentów z CLL występuje klonalna ekspansja lim­focytów B, natomiast CLL T-komórkowa występuje sporadycznie.

CML (b. granulocytowa) charakteryzuje się występowaniem przeważającej liczby granulocytów we wszyst­kich stadiach różnicowania we krwi, szpiku, wątrobie, śledzionie i w innych narządach. W ekspresji białaczki tego typu, niezależnie od występowania przewagi komórek linii granulocytowej, ten sam klon komórek macierzystych może wytwarzać erytrocyty, płytki, monocyty i nawet niektóre limfocyty. Uporządkowane różnicowanie linii granulocytów jest charakterystyczne dla wczesnej fazy CML, przyspieszenie zaś procesu chorobowego i ewentualna transformacja blastyczna wynika z ewolucji klonu.

BIAŁACZKI OSTRE (ALL. AML)

Nowotwory złośliwe układu krwiotwórczego związane z zahamowaniem różnicowa­nia i dojrzewania na wczesnych etapach rozwoju ontogenetycznego. Charakteryzują się zastąpieniem prawidłowego szpiku kostnego przez komórki blastyczne lub klon powstały z transformacji nowotworowej hematopoetycznych komórek macierzystych. Klasyfikacja typu komórek - ALL (limfoblastyczne) lub AML (nielimfoblastyczne, czyli szpikowe) -jest kluczowa dla planowania leczenia i rokowania.

OSTRA BIAŁACZKA LIMFOBLASTYCZNA (ALL)

Stanowi najczęstszą chorobę nowotworową u dzieci w wieku 3-5 lat. Występuje rów­nież u młodzieży, rzadziej u dorosłych. Podziały ALL obejmują klasyfikację morfologicz­ną, cytochemiczną i immunologiczną. W podziale morfologicznym dzielimy je na typ prolimfocytowy L1, prolimfoblastyczny L2 i typ Burkitta L3. W badaniach cytochemicznych określa się aktywność peroksydazową granulocytów (POX), wykonuje się barwienie na obecność substancji PAS-dodatniej oraz badanie nieswoistych esteraz reagujących silnie w linii monocytowej.

OSTRA BIAŁACZKA SZPIKOWA (AML)

AML występuje w każdym wieku i jest najczęściej występującą białaczką u dorosłych (60%). U niektórych dorosłych może rozwinąć się po chemioterapii przeciwnowotworowej.

Objawami białaczki szpikowej są: osłabienie, stany gorączkowe, bóle kości i stawów, bladość, krwawienie z nosa lub dziąseł. Czasami występuje powiększenie śledziony i wą­troby.

W badaniu krwi stwierdza się leukocytozę lub leukopenię. W rozmazie krwi pojawiają się komórki blastyczne. Jeżeli komórki mają cechy granulocytów, zależnie od stopnia doj­rzałości rozpoznaje się postać mieloblastyczną M...