Tomasz Muszyński
Pielęgniarstwo III rok
Gr. VI
Obserwacja z dyżuru z dnia 16.01.2008r.
Pacjent W.J, lat 56 pochodzący z Kalisza został przyjęty na oddział psychiatryczny dnia 28.12.2007r. z rozpoznaniem ograniczonego zaburzenia nastroju.
W dniu obserwacji kontakt słowny, logiczny – łatwy do nawiązania, pacjent rozmawiał z chęcią. Mowa wyraźna – poprawna, adekwatna do treści rozmowy. Uwaga prawidłowo skupiona na rozmowie. Zachowanie pacjenta spokojne, nastrój obniżony. Mimika i gestykulacja opanowana ze względu na bóle kończyn dolnych. Pacjent stwierdził, że gdy nie wykonuje żadnych gwałtownych ruchów i kończyny są odpowiednio ułożone ból ulega zmniejszeniu. Ból jest także powodem małej aktywności fizycznej i problemami ze snem w ciągu nocy. Pacjent porusza się mało i niechętnie. Pamięć bez zaburzeń. Pacjent pamięta wszystkie szczegół dotyczące swojego życia. Opowiedział mi o tych związanych z jego największym cierpieniem - bólem kończyn dolnych.
Pan W.J. na stałe ma założony cewnik FOLEYA z powodu inkontynencji. W dniu obserwacji spłynęło 200ml. moczu o barwie słomkowej. Cewnik sprawia mu dużo kłopotów tj. ciągłe budzenie się w nocy, wczesne wstawanie, brak komfortu fizycznego i psychicznego oraz obawa przed możliwością wystąpienia zakażenia. Pacjent cierpi na problemy z zaparciami.
Pacjent nie nosi protez zębowych, bez których ma problemy z jedzeniem niektórych posiłków. Podczas przeprowadzonego wywiadu dowiedziałem się także o problemach laryngologicznych pacjenta z lewym uchem, na które niedosłyszy. Pacjent regularnie odwiedza laryngologa.
Podczas rozmowy na temat pobytu na oddziale pan W.J. stwierdził, że bardzo lubi samotność, która związana jest z jego problemami natury fizycznej i psychicznej. Pacjent stwierdził, że gdy jest sam i dokucza mu ból przynajmniej nie krzyczy, nie denerwuje i nie wyżywa się na swoich bliskich.
Podstawowe parametry życiowe:
RR – 130/90 mmHg
Tętno – 74 ud/min. miarowe, dobrze wyczuwalne
Temp. – 37,2
Przyjmowane leki:
Methadone 3x 3ml (lek przeciwbólowy)
Lerivon 30mg, 0-0-2 (leczenie zespołów depresyjnych)
Depakine chrono 300mg, 1-0-1 (lek o działaniu przeciw drgawkowym w leczeniu padaczki ogólnej)
Enarenal 10mg, 1-0-1 (lek stosowany w nadciśnieniu tętniczym)
Tertensif SR 1-0-0 (leczenie nadciśnienia tętniczego)
Sadamin 1x 500mg (leczenie czynnościowych i ograniczonych zaburzeń krążenia obwodowego)
Clonazepam 2mg, 0,5-0,5-0,5 (lek stosowany w lęku napadowym u chorych pobudzonych w psychozach: manie, psychozy reaktywne, zaburzenia organiczne)
Lactulozum 3x 15ml (leczenie przewlekłych zaparć)
Hydroxizina 25mg, 1-1-2 (lek uogólniony: niepokój)
Ac. Folicin 15mg 1-0-1
Hemofer 1-0-1 (Zapobieganie i leczenie w niedoborze żelaza)
Problem
Cel
Planowanie
Realizacja
Ocena
1. Obniżony nastrój.
Wyrównanie nastroju.
1. Poprawa nastroju.
1.Rozmowy z pacjentem.
2. Próba rozwiązania przyczyn obniżonego nastroju.
3.Zachęcenie pacjenta do udzielania się w życie na oddziale.
4. Kontakt z innymi chorymi.
5.Towarzyszenie pacjentowi w czynnościach dnia codziennego.
Nastrój uległ niewielkiej zmianie.
2. Zaburzenia snu.
Zniwelowanie problemu ze snem.
1.Rozmowa o przyczynach zaburzenia snu.
2.Aktywizacja pacjenta: zachęcanie do poczytania książek lub gazet, do uczestniczenie w życiu codziennym mieszkańców oddziału, zachęcenie do udziału w zajęciach grupowych i rozmowie z innymi pacjentami.
3. Ograniczenie ilości wypijanej dziennie kawy.
4. Farmakoterapia.
1.Przeprowadziłem rozmowę z pacjentem.
2.Zachęciłem chorego do: czytania gazet i rozmowach ze swoimi współlokatorami.
3.Ograniczyłem ilość wypijanych kaw do 2 dziennie.
Problemy ze snem nadal występuje jednak sen był dłuższy i spokojniejszy.
3. Zmniejszona aktywność fizyczna.
Zwiększenie aktywności fizycznej.
1. Zachęcanie do wspólnej zmiany bielizny osobistej i pościelowej.
2. Zachęcanie pacjenta do udziału w porannej gimnastyce.
3. Uaktywnienie poprzez spacery po oddziale.
1. Wspólna zmiana bielizny osobistej i pościelowej.
2.Zaproponowałem udział w gimnastyce porannej.
3. Aktywizacja pacjenta poprzez wspólne spacery po oddziale.
Aktywność fizyczna zwiększyła się w znacznym stopniu.
4. Możliwość wystąpienia infekcji dróg moczowych z powodu założenia cewnika Foleya do pęcherza moczowego.
Zapobieganie wprowadzeniu infekcji.
1.Obserwacja miejsca założenia cewnika moczowego.
2. Dokładna toaleta krocza po każdym oddaniu stolca.
3. Kontrola ilości i jakości spływającego moczu. 4.Obserwacja okolicy ujścia cewki moczowej.
5. Nie manipulowanie przy cewniku bez potrzeby.
6.Dopilnowanie, aby zbiornik na mocz znajdował się poniżej pęcherza.
7.Codzienna pielęgnacja okolicy ujścia zewnętrznego cewki moczowej
8.Odpuszczanie moczu z wypełnionego worka.
9.Kontrola diurezy dobowej.
1. Kontrolowałem ilość i jakość spływającego moczu.
2. Obserwowałem okolicę ujścia cewki moczowej.
3.Worek zawieszony poniżej poziomu pęcherza.
1. Objawów wystąpienia infekcji nie stwierdzono.
2.Do worka spłynęło około 200ml moczu o zabarwieniu słomkowym.
5. Ból kończyn dolnych.
Zmniejszenie dolegliwości bólowych w kończynach dolnych.
1.Odpowiednie ułożenie kończyn.
2. Stosowanie udogodnień typu wałek, koc.
3.Zmiana pozycji kończyn dolnych, co 2 godz.
1. Kończyny odpowiednio ułożone.
2.Podłożyłem pod kończyny wałki z koca.
3. Zmieniano pozycję, co 2godz.
Ból kończyn dolnych uległ zmniejszeniu.
sabhan81