Problem pielęgnacyjny
Cel opieki
Plan opieki
Realizacja opieki
Ocena wyników opieki pielęgniarskiej
1.Stan zagrożenia życia spowodowany zaburzeniami patologicznymi w wyniku urazu czaszkowo – mózgowego.
1.Zmniejszenie ryzyka stanu zagrożenia życia przez wczesne wykrycie objawów patologicznych.
1. Ułożenie pacjenta w pozycji płaskiej – z głową uniesioną pod kątem 300
2.Obserwacja, pomiar i udokumentowanie parametrów: ciśnienia tętniczego, temperatury ciała, częstości oddechów, stanu świadomości.
3.Obserwacja w kierunku objawów neurologicznych (np. napad drgawek)
1.Ułożyłem pacjenta w pozycji płaskiej z głową uniesioną pod kątem 300.
2.Obserwowałem, mierzyłem i udokumentowałem parametry: ciśnienie tętnicze, temperaturę ciała, częstość oddechów, stan świadomości.
3. Obserwowałem pacjenta w kierunku objawów neurologicznych.
1.U pacjenta nie stwierdzono niepokojących sygnałów.
2.Zaburzenia w oddychaniu z powodu średniej ilości wydzieliny w drzewie oskrzelowym.
1. Zmniejszenie zalegania w drzewie oskrzelowym.
2.Utrzymanie drożności dróg oddechowych.
3. Zapewnienie prawidłowej wentylacji płuc.
4.Zapobieganie wprowadzeniu zakażenia w miejscu założenia rurki tracheotomijnej i nie dopuszczenie do powstania zmian wokół niej.
1.Odsysanie zalegającej wydzieliny.
2.Odpowiednie ułożenie pacjenta.
3.Monitorowanie podstawowych parametrów życiowych pacjenta.
4.Prowadzenie oddechu wspomaganego za pomocą respiratora.
5.Dbanie o czystość okolicy rurki tracheotomijnej.
6. Zmiana opatrunku wokół rurki w razie potrzeby.
1.Odsysałem zalegającą wydzielinę.
2.Odpowiednio ułożyłem pacjenta.
3.Monitorowano podstawowe parametry życiowe pacjenta: tętno, ciśnienie, RR.
4. Prowadzono oddech wspomagany za pomocą respiratora.
5.Zadbałem o czystość okolicy rurki tracheotomijnej.
6.Zmieniłem 1 x opatrunek wokół rurki.
1.Stan pacjenta nie uległ zmianie.
2.Wentylacja zapewniona.
3.Nie wystąpiło zakażenie.
3.Deficyt samoopieki i samopielęgnacji.
1.Zapewnienie odpowiedniego stanu higienicznego pacjenta.
2.Zapewnienie odpowiedniego stanu odżywienia i nawodnienia organizmu.
1.Wykonanie toalety całego ciała i jamy ustnej.
2.Zmiana bielizny osobistej i pościelowej wg potrzeby.
3. Ocena stanu skóry pacjenta.
4. Odpowiednie ułożenie pacjenta.
5.Karmienie pacjenta przez sondę do żołądka.
1.Wykonałem toaletę całego ciała i jamy ustnej.
2.Zmieniłem bieliznę pościelową.
3. Ułożyłem pacjenta w odpowiedniej pozycji.
5.Pacjent karmiony dietą przemysłową (500 ml – 100/h).
6. Przed każdym karmieniem sprawdzanie czy sonda jest w żołądku.
7.Zachowanie higieny podczas karmienia.
1.Pacjent czysty.
2.Utrzymano odpowiedni stan nawodnienia i odżywienia pacjenta.
4. Niedowład połowiczy prawostronny.
1.Zapobieganie powstawaniu przykurczy.
2.Zwiększenie zakresu ruchów w stawach.
1.Odpowiednie ułożenie kończyn górnych i dolnych pacjenta.
2.Stosowanie udogodnień np. wałeczki.
3.Prowadzenie prostych ćwiczeń biernych kończyn chorych i zdrowych we współpracy z rehabilitantką.
1.Ułożyłam kończynę górną i dolną pacjenta w odpowiedniej pozycji.
2.Podłożyłam poduszkę pod niewładne kończyny dolne.
3.Prowadziłam ćwiczenia polegające na zginaniu i wyprostowywaniu kończyn.
1.Przykurczy nie stwierdzono.
5. Długotrwałe unieruchomienie w łóżku (odleżyny, zapalenie płuc, zakrzepowe zapalenie żył, zaparcia).
1.Zapobieganie powikłaniom.
1.Dokładne osuszanie skóry w miejscach zmienionych.
2.Częsta zmiana pozycji ciała i zastosowanie udogodnień.
3.Codzienna ocena stanu skóry pacjenta.
4.Zastosowanie materaca przeciwodleżynowego.
5.Stosowanie maści i kremów na zaczerwienienia np. SUDOCREM.
6.Ćwiczenia bierne kończyn i masaże.
1.Dokładnie osuszałem skórę po wykonaniu toalety.
2.Często zmieniałem pozycję ciała i stosowałam udogodnienia.
3.Oceniałem stan skóry pacjenta.
4.Zastosowałem materac przeciwodleżynowy.
5.Stosowałem SUDOCREM.
6.Wykonywałem ćwiczenia bierne kończyn.
1.U pacjenta nie wystąpiły powikłania.
sabhan81