Diagnoza pielęgniarska Adriana Borodzicz -Cedro
„Jeżeli nie możemy czegoś nazwać, nie możemy tez tego kontrolować, badać, uczyć i uwzględniać w polityce sektorowej” Norma Lang
Zadania pielęgniarki w procesie diagnozowania uregulowane są przepisami zawartymi w ustawach i rozporządzeniach. Ustawa z dnia 5 lipca 1996r( Dz. U z 2001r. Nr 57, poz. 602 ze zmianami Dz. U. 01.89, Dz. U 01.969, DzU03.109.1029, Dz. U 04.19.177, Dz. U 04.92.885, Dz. U 04.173.1808) o zawodach pielęgniarki i położnej Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 2 września 1997.
W związku z globalnym procesem ujmowania w ramy terminologiczne profesji, których zakres działania odbiega od prostych definicji, kluczową umiejętnością zawodową współczesnej pielęgniarki jest formułowanie diagnozy, konfigurującej w konsekwencji planowanie oraz ocenę podjętych działań wobec pacjenta
Opisowość diagnoz, dowolność literacka w ich tworzeniu, polot artystyczny ich twórców, pozostawanie samemu sobie z formułowaniem diagnozy, osobiste poglądy na temat diagnozy pielęgniarskiej wpływały na tworzenie księgozbiorów różnorodnych diagnoz o dużej zasobności.
Powyższa sytuacja powodowała iż diagnoza nabierała indywidualnego charakteru, przypadkowości i subiektywności.
Omawiana sytuacja zrodziła potrzebę stworzenia Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej ICNP
Czym jest ICNP?
To nazwanie, uporządkowanie i połączenie zjawisk opisujących problemy pielęgnacyjne, praktykę pielęgniarską i wyniki działań pielęgniarskich
Historia rozwoju ICNP
► 1989 Rezolucja ICN dotycząca wypracowania terminologii i klasyfikacji diagnoz, interwencji i wyników działań pielęgniarskich( Seul, Korea)
► 1991 badania literaturowe i ankieta
► 1993 pierwszy projekt listy terminów
► 1996 powstanie wersji alfa
► 1999 wersja beta i beta 2
► 2000 Konferencja Tłumaczy i Recenzentów ICNP( Portugalia, Cambra)
► 2005 wersja 1.0
Założenia ICNP
► Stworzenie systemu ujednoliconego języka pielęgniarskiego /unifield Nursing Language system, UNLS/
► Opracowanie narzędzia opisywania i dokumentowania praktyki pielęgniarskiej
► Stworzenie systemu zdefiniowanych i sklasyfikowanych danych
► Dostarczenie danych mających znaczenie dla edukacji pielęgniarskiej i polityki zdrowotnej
► Dostarczenie danych na temat potrzeb pacjenta, jakości opieki pielęgniarskiej, wykorzystania zasobów pielęgniarskich i wyników działań pielęgniarskich
Standaryzacja słownictwa zawodowego pielęgniarki
Ustalenie wysokiego poziomu wzajemnego zrozumienia między grupami pielęgniarskimi pracującymi nawet w skrajnie różnych środowiskach
Poszerzenie wiedzy pielęgniarek na temat relacji między diagnozą a pozostałymi etapami procesu pielęgnowania
► Wspomaganie systemu informacyjnego a dzięki temu ułatwianie zarządzania ochroną zdrowia, poprzez rozwój baz danych i systemów informacyjnych
► Wspomaganie nauczania i rozwoju zawodowego
► Określenie niezbędnych nakładów na opiekę pielęgniarską
► Ułatwienie planowania zasobów niezbędnych w codziennej praktyce
► Współpraca z innymi medycznymi systemami klasyfikacji
Wykorzystanie ICNP
► Przygotowanie bieżącej dokumentacji pielęgniarskiej( jako katalog z listą terminów)
► Tworzenie systemu informacji medycznej poprzez wykorzystanie terminów
► Definiowanie zmiennych badawczych dotyczących działalności pielęgniarskiej( wykorzystanie terminów)
► W procesie kształcenia pielęgniarek ułatwia uszczegóławianie diagnoz i interwencji pielęgniarskich w procesie pielęgnowania
Korzyści wynikające ze stworzenia ICNP
Zostały one określone przez ICN – Międzynarodową Radę Pielęgniarek
► Poprawa komunikacji w obrębie pielęgniarstwa oraz profesji pokrewnych wynikająca z wytworzenia swoistego” esperanto pielęgniarskiego”
► Opisywanie i dokumentowanie opieki pielęgniarskiej wykonywanej w różnych jednostkach opiekuńczo- leczniczych
► Możliwość porównywania danych pielęgniarskich na poziomie lokalnym i globalnym
► Prognozowanie trendów w opiece pielęgniarskiej
► Alokację zasobów w zależności od potrzeb pacjentów
► Stymulacja rozwoju badań w pielęgniarstwie dzięki połączeniu z danymi w różnych systemach informacji pielęgniarskiej i medycznej
► Dostarczenie danych do edukacji pielęgniarek i polityki zdrowotnej
Prace nad stworzeniem ICNP trwają w wielu krajach.
Dzięki specjalnemu programowi komputerowemu możemy posługiwać się ICNP, celem stworzenia diagnoz i interwencji pielęgniarskich jak również możemy dokumentować je na nośniku elektronicznym i papierowym wydruku.
Skuteczne wykorzystanie ICNP wymaga systemów komputerowych na stanowisku pracy pielęgniarki, jak również szkoleń kształtujących/ doskonalących umiejętności personelu pielęgniarskiego.
Dlaczego warto wprowadzać ICNP
► Rosnące znaczenie klasyfikacji medycznych
► W wyniku braku danych pielęgniarskich zostaną ograniczone decyzje i działania pielęgniarskie wyłącznie do poziomu definicji medycznej
► ICNP daje nam gotowe narzędzia do opisu praktyki zawodowej
► Powstaje nowa wiedza
► Można zidentyfikować udział pielęgniarstwa w wynikach działań medycznych
► Zapewnia jakość w pielęgniarstwie
► Wprowadza usprawnienia w praktyce
Standaryzacja języka pielęgniarskiego
► KOMITET Techniczny Informatyki Medycznej - Został stworzony w 1990 roku przez grupę roboczą ds. Terminologii zdrowotnej( Healt Terminology Working Group)
► Komitet Techniczny- grupa robocza 3( pojęcia zdrowotne) współpracująca z Grupą Pielęgniarską Międzynarodowego Stowarzyszenia Informatyki Medycznej oraz ICN. - W 2004 roku opracowali standard Integration of a Reference Terminology Model for Nursing
Klasyfikacja i kategoryzacja diagnoz pielęgniarskich
► Biuro Informacyjne ds. Diagnozy Pielęgniarskiej ( Clearing house for Nursing Diagnoses) powstała w latach 70 w St. Louis i do jego zadań należało gromadzenie, klasyfikowanie i rozpowszechnianie informacji dotyczących diagnoz pielęgniarskich
► Obecnie diagnoza pielęgniarska to jednoznaczne stwierdzenia i przypisane im kody cyfrowe
► Jest to zgodne z tym co pod postacią klasyfikacji diagnoz przyjęto najpierw w USA( NANDA) a następnie w Europie( ICPN)
► Dziś wiadomo, że jest to najbardziej pożądane, racjonalne podejście do zagadnienia diagnozy pielęgniarskiej
Propozycje pojęć ICNP
► Diagnoza pielęgniarska- określenie nadane przez pielęgniarki dla zjawisk (problemów) których dotyczą interwencje pielęgniarskie
► Interwencje pielęgniarskie- działania podejmowane w stosunku do zjawisk diagnozowanych przez pielęgniarkę
► Działania pielęgniarskie
► Wyniki pielęgniarskie- mierzalny wynik lub skutek interwencji pielęgniarskiej, które pielęgniarka wcześniej rozpoznała
Cechy pojęć ICNP - Pojęcia powinny być
► Szerokie- by służyły różnym celom, realizowanym w różnych krajach
► Proste- by mogły zostać uznane za dobre narzędzie do opisu swojej pracy
► Zwarte- posiadające jasne ramy pojęciowe ale niezależne od jakiegokolwiek modelu czy teorii pielęgniarstwa
► Oparte na rdzeniu- który można rozszerzać, uzupełniać
► Wrażliwe na odmienności kulturowe
► Oparte na wspólnym systemie wartości pielęgniarstwa na całym świecie
► Możliwe do zaadoptowania, jako uzupełniające lub wspólne z klasyfikacją ICD
Zasady tworzenia definicji
► Definicja musi być sensowna
► Nie może być zamknięta/ użycie terminu definiowanego/
► Musi zawierać podstawowe cechy pojęcia, które nazywamy
► Unikanie języka wieloznacznego i metaforycznego
► Powinna być zdaniem twierdzącym
Stanowisko PTP w sprawie wdrożenia ICNP do praktyki
ICNP uznaje się za integralną część globalnej infrastruktury informacji dostarczających danych o opiece pielęgniarskiej i polityce w zakresie umożliwiającym poprawę opieki nad pacjentem
Wdrożenie Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej PTP uznaje jako priorytet w działaniu na rzecz rozwoju pielęgniarstwa, bezpieczeństwa wykonywania zawodu oraz bezpieczeństwa pacjenta
ICNP powinno zostać wdrożone do programów nauczania na wszystkich poziomach kształcenia
Powyższa klasyfikacja powinna stanowić element projektu informatyzacji ochrony zdrowia w Polsce
ICNP zawiera ujednolicone nazewnictwo rozpoznanych stanów, podejmowanych działań oraz uzyskiwanych wyników pielęgnowania
Przygotowana jest w formie elektronicznej, umożliwiającej swobodną modyfikacje danych
Jest kompatybilna ze standardami terminologii opieki zdrowotnej( American Nurses Association Recognition), oraz innymi systemami klasyfikacyjnymi( NANDA, Omaha System, NIC, NOC)
Istniejące taksonomie diagnoz pielęgniarskich
► NANDA- Północnoamerykańskie Towarzystwo Diagnoz Pielęgniarskich
► CCC- Klasyfikacja opieki Klinicznej
► Klasyfikacja Domowej Opieki Zdrowotnej
► Tezaurus kliniczny- klasyfikacja diagnoz w Dani, Holandii, Wielkiej Brytanii
► ENP- Europejska Klasyfikacja Opieki Pielęgniarskiej
Diagnoza pielęgniarska
Istotą współczesnego pielęgniarstwa jest świadczenie takiej opieki, która będzie wykorzystywała jego udokumentowane teoretyczno – praktyczne możliwości, także w zakresie szeroko rozumianego diagnozowania i diagnozy pielęgniarskiej
Etymologia terminu diagnoza ma rodowód grecki (gr. Diagnosis) i oznacza rozpoznanie, wyróżnienie, osądzanie
Ewolucja pierwotnej definicji doprowadziła do ujednolicenia współczesnej interpretacji diagnozy pielęgniarskiej, która obejmuje dwa powiązane ze sobą składniki
► gromadzenie danych
► ich krytyczną analizę dokonaną na drodze rozumowania
Ogólne znaczenie pojęcia
Diagnoza to rozpoznanie jakiegoś stanu rzeczy na podstawie jego cech( objawów) w oparciu o znajomość ogólnych prawidłowości panujących w danej dziedzinie
Diagnoza musi być stawiana przez jakiegoś specjalistę, przedstawiciela pewnej dyscypliny, na podstawie znajomości ogólnych prawideł przez nią wypracowanych, w sposób dla tej dyscypliny właściwy
Obecnie we wszystkich naukach diagnoza określa nie tylko stany patologiczne – niezgodne z przyjętą normą, odchylenia od dobrostanu oraz ich przyczyny i możliwości eliminacji (diagnoza stanu negatywnego)
Skupia się również na określeniu potencjału i możliwości chorego w samodzielnym radzeniu sobie z chorobą, zapobieganiu jej, świadczeniu samoopieki i potęgowaniu zdrowia – podkreślaniu tych aspektów stanu, które mogą być lub wymagają wzmocnienia (diagnoza stanów pozytywnych)
1. W pielęgniarstwie amerykańskim przyjęto definicję mówiącą, że diagnoza stanowi kliniczną ocenę reakcji człowieka na aktualne lub potencjalne problemy, którymi pielęgniarki w oparciu o posiadaną wiedzę, umiejętności i doświadczenie są w stanie się zająć (ANA, NANDA)
2. Gordon proponuje rozpatrywanie tego problemu jako syndromu PES (problem – etiologia – syndrom) i uwzględnianie łącznie jego 3 strukturalnych elementów:
· P – problemu zdrowotnego pacjenta (aktualny/możliwy stan)
· E – etiologii problemu (przyczyny istniejącego stanu rzeczy)
· S – symptomów problemu (objawy podmiotowe i przedmiotowe)
3. Shoemaker dodaje, że problem może dotyczyć tak pojedynczych osób, jak i grupy (np. rodzina) czy społeczności lokalnej.
4. Bicker podkreśla, że diagnozowanie należy do niezależnych funkcji pielęgniarki, do pełnienia których ma ona niezbędne kompetencje, umiejętności i uprawnienia
Diagnoza opiera się na rozpoznaniu aktualnego stanu rzeczy i możliwościach jego poprawy, udoskonalenia i podniesienia na wyższy poziom, poprzez znajdowanie możliwie najskuteczniejszych dróg osiągania celów
Tak szeroki zakres całościowej diagnozy pielęgniarskiej i zróżnicowane znaczenie poszczególnych jej elementów (w odniesieniu do danego chorego, w określonym czasie i miejscu) nasuwa konieczność wyodrębnienia celów diagnozy ukierunkowanej na:
► czynniki ryzyka
► potencjał zdrowotny (diagnoza na potrzeby promocji zdrowia oraz profilaktyki chorób i zaburzeń)
► wczesne objawy
► różne stany funkcjonalne i czynnościowe (diagnoza na potrzeby pielęgniarstwa klinicznego, pielęgnowania w sytuacji choroby i współuczestnictwa w terapii oraz opiece terminalnej)
► zaburzenia i stany funkcjonalne (diagnoza na potrzeby działań rehabilitacyjnych i wspierających, opieki nad osobami niepełnosprawnymi)
W angielskim słowniku medycznym czytamy, że diagnoza dokonuje się w oparciu o 3 składowe
• rozpoznanie obecności choroby przez badanie chorego i analizę objawów
• określenie natury schorzenia
• zebranie i krytyczną ocenę danych, otrzymanych ze wszelkich możliwych źródeł oraz wszelkimi dostępnymi i akceptowanymi metodami
Cechy dobrej diagnozy
► Jasna
► Zwięzła
► Jednoznaczna dla całego zespołu pielęgniarskiego
► Powinna prowadzić do jednolitego sposobu definiowania i radzenia sobie z problemem, w dużym stopniu decydując o jakości opieki pielęgniarskiej
► Czytelność i zrozumienie dla wszystkich sprawujących opiekę nad pacjentem
► Uwzględnienie stanu negatywnego
► Uwzględnienie zagrożenie zdrowia
► Uwzględnienie stanu pozytywnego
► Koncentracja na osobie diagnozowanej
► Określenie stanu pacjenta i uwarunkowanie tego stanu
Przedmiot i zakres diagnozy
Przedmiotem diagnozy medycznej jest stan zdrowia (jego biopsychospołeczna analiza)
Zakresem diagnozy określamy ocenę wg poszczególnych narządów, układów i zmysłów, z uwzględnieniem parametrów i prognozy
Prawidłowo sformułowana diagnoza, wyprowadzona ze zgromadzonych danych, wyznacza zadania i działania, jakie pielęgniarka powinna podjąć w celu utrzymania lub zmiany zdiagnozowanego stanu człowieka i jego środowiska
Dostrzeżenie wagi rozpoznania pielęgniarskiego w profesjonalnym pielęgnowaniu sprawiło, że zagadnienia diagnozy stały się jednym z ważniejszych elementów teorii, filozofii i praktyki pielęgniarskiej
Diagnoza pielęgniarska w procesie pielęgnowania
► Diagnoza pielęgniarska jest elementem procesu pielęgnowania, znajdującym się teoretycznie” w centrum tego procesu
► Diagnoza staje się jej spektrum, które wyznacza sposób ujmowania pozostałych elementów( rozpoznania, planu działania, jego realizacji i oceny)
► Diagnoza pielęgniarska jest najmniej zrozumiałym , najbardziej kontrowersyjnym i najsłabszym ogniwem procesu pielęgnowania, co wynika z faktu, iż ma ona pod względem prezentowanych stanowisk i podejść, najbardziej zróżnicowane piśmiennictwo i nie do końca uzgodnione stanowiska
Etapy procesu pielęgnowania są ze sobą połączone, tzn. że np. po rozpoznaniu problemów pacjenta i postawieniu diagnozy pielęgniarskiej następuje etap II – planowanie opieki
Każdy z etapów zawiera następujące po sobie fazy, np. w etapie pierwszym: faza I – gromadzenie danych, faza II – analiza, faza III –stawianie diagnozy pielęgniarskiej
Wieloetapowość procesu pielęgnowania prowadzi do podejmowania systematycznych i powtarzających się działań pielęgniarskich w sposób uporządkowany
Punktem wyjścia procesu pielęgnowania bez względu na liczbę etapów jest procedura diagnozowania, w wyniku której powinno dojść do postawienia jednoznacznej, zobiektywizowanej, zrozumiałej dla wszystkich zainteresowanych diagnozy pielęgniarskiej, zapisanej w formie elektronicznej lub tradycyjnej
Na pierwszym etapie procesu pielęgnowania powinno dojść do jak najszybszego rozpoznania pielęgniarskiego i postawienia diagnozy, która powinna zostać zakomunikowana przede wszystkim podmiotowi opieki i innym osobom biorącym udział w opiece nad nim
Diagnoza pielęgniarska w procesie pielęgnowania Gromadzenie danych, ich zakres i charakter
► Gromadzenie danych i ich analiza służą sformułowaniu diagnozy i jako podporządkowane diagnozie są wyznaczone przez sposób jej interpretowania
► Liczba i charakter danych zależą od stopnia poznania przez pielęgniarkę podmiotu opieki – pacjenta i jego środowiska
...
ariadna291