Niewydolność serca
1. historia
2. podział
3. definicja
4. epidemiologia
5. etiologia
6. patofizjologia
7. objawy
8. diagnostyka obrazowa
9. leczenie
10. quiz
historia
Hipokrates (460-370 p. n. e.)
-uważał że duszność jest spowodowana spływającą z mózgu do serca „flegmą”, która oziębiając krew powoduje palpitacje żył i serca skutkujące dusznością i trudnościami w oddychaniu
Galen (130-200 n. e.)
Rozpoznał mięśniową strukturę serca, opisał prawidłowo jego pracę (fazy skurczu i rozkurczu) oraz funkcję zastawek. Uważał jednakże, że serce nie pompuje krwi a jedynie tworzy i rozprowadza po organizmie tzw. „siłę życiową (pneuma).
William Harley (1578-1657)
W roku 1628 w dziele De Motu Cordis (Movement of the hart) opisał krążenie krwi z sercem jako pompą tłoczącą. Obalił tym samym uznawany do jego czasów pogląd Galena na funkcję serca.
Raymond Vieussens (1635-1715)-opisał patofizjologię objawów NS u chorego ze stenozą mitralną
Giovanni Battista Morgagni (1682-1771)- uznał przerost mięśnia sercowego za formę adaptacji wywołanym nadmiernym jego obciążeniem
Marcello Malpighi (1628-1694)- jako pierwszy opisał naczynia kapilarne. Uważał że obrzęki powstają „gdy żyły nie są w stanie odprowadzić krwi doprowadzanej przez tętnice
William Withering (1741-1799)- opisał i zastosował naparstnicę jako składnik wywaru do leczenia obrzęków.
Naparstnica purpurowa
Jean Nicolas Corvisart (1755-1821)- wprowadził pojęcie passive i active aneurism ( powiększenie), które później zostało nazwane przerostem (hypertrophy- actve aneurism) i rozstrzenią serca (dilatation- passive aneurism)
James Hope- backward failure (1832)
John MacKenzie (1853-1925)- forward failure (1908)
Ernest Henry Starling i Otto Starling- prawo Franka-Starlinga (1918)
Podział
Ostra- prawokomorowa, lewokomorowa, obukomorowa
przewlekła- prawokomorowa, lewokomorowa, obukomorowa
definicja
przewlekła niewydolność serca (PNS)
jest to stan, w którym uszkodzone serce nie może zapewnić przepływu krwi odpowiedniego do zapotrzebowania tkankowego.
Niewydolność serca a niewydolność krążenia
niewydolność krążenia oznacza stan, w którym na skutek różnych czynników (wstrząs anafilaktyczny, septyczny) do chodzi do zmniejszeni przepływu krwi przez tkanki, nieodpowiedniego do ich zapotrzebowania metabolicznego.
niewydolność krążenia jest pojęciem szerszym niż niewydolność serca ponieważ wiele pozasercowych stanów może prowadzić do zapaści krążeniowej (niewydolności krążenia) przy prawidłowej czynności serca.
Za prawidłowy przepływ sercowy odpowiadają 3 elementy:
-serce
-Naczynia
-krew
Uszkodzenie któregokolwiek z nich może skutkować niewydolnością krążenia
Ostra niewydolność serca (ONS)
Jest zdefiniowana jako nagłe wystąpienie objawów dekompensacji krążenia o dużym stopniu nasilenia spowodowane nieprawidłową funkcją serca.
PNS a ONS
PNS
ONS
Początek choroby
POWOLNY
NAGŁY
Konieczne do rozpoznania
Objawy+ uszkodzenie serca
objawy
Stopień nasilenia objawów
Narastający w czasie, zaostrzenia, remisje
Duży
Strukturalne uszkodzenie serca
Zawsze
niekoniecznie
Epidemiologia
Epidemiologia lewokomorowej PNS
Chorobowość na PNS wzrasta wraz z wiekiem:
-0,5% populacji w wieku 34-64 lat
-do 1% powyżej 65 roku życia
-osiągając 10% w przedziale 80 lat i powyżej
Szacuje się że w europie żyje ok. 10 milionów chorych z pns
-400-800 tys. z jawną pns w Polsce
Rokowanie
-50% chorych z PNS umiera w ciągu 4 lat!
-ponad 50% chorych z ciężką postacią PNS (NYHA IV) umiera w ciągu roku!
-obecnie rokowanie u chorych z PNS jest podobne do rokowania w chorobach nowotworowych!
Etiologia
Lewokomorowej PNS:
1.choroba niedokrwienna serca 19%
2. nadciśnienie tętnicze i choroba niedokrwienna serca (współistniejące razem).40%
3. Nadciśnienie tętnicze 30%
4. Wady zastawek- 7%
5. inne (11%)- kardiomiopatia, zapalenie mięśnia serca, toksyczne uszkodzenie mięśnia serca
Prawokomorowej PNS
Bezpośrednie uszkodzenie serca prawego:
-wady zastawek
-zawały serca prawego (bardzo rzadko)
-wady wrodzone z przeciekiem lewo-prawym
Wtórne uszkodzenie serca prawego w przebiegu chorób płuc (tzw. serce płucne)
-zmiany zaporowe (astma oskrzelowa, POChP)
-zmiany restrykcyjne (rozedma płuc, włóknienie płuc)
W przebiegu uszkodzenia naczyń płucnych:
-pierwotne nadciśnienie płucne
-wtórne nadciśnienie płucne w przebiegu zatorowości płucnej, niewydolności lewokomorowej
Przykładowe przyczyny:
Lewokomorowej:
-zaostrzenie przewlekłej niewydolności lewokomorowej
-zawał serca
-przełom nadciśnieniowy
Tachyarytmie (np. częstoskurcz komorowy, trzepotanie/migotanie przedsionków)
-zapalenie mięśnia sercowego
Prawokomorowej:
-zator płucny
-zaostrzenie przewlekłej niewydolności prawokomorowej
-ciężkie zapalenia płuc
Patofizjologia
Przewlekła
-the backward failure
-the forward failure
the backward failure
-zastój krwi ponad uszkodzoną komorą serca:
-uszkodzenie lewej komory- zastój krwi w płucach (krążeniu małym)- duszność.
Początkowo wysiłkowa potem także spoczynkowa
-uszkodzenie prawej komory- zastój krwi w krążeniu dużym- obrzęki obwodowe
(wodobrzusze, płyn w jamach opłucnych, zastoinowa wątroba)
the forward failure
-niedostateczne zaopatrzenie narządów w krew z powodu spadku objętości minutowej serca:
-splątanie, zaburzenia koncentracji i inne
-męczliwoś, zmniejszenie masy mięśniowej (wyniszczenie sercowe- cachexia
cardiaca)
-zmniejszenie przesączania kłębuszkowego- retencja płynów- duszność,
obrzęki
ZAPAMIĘTAJ
Niewydolność lewokomorowa=
Niewydolność prawokomorowa=
Choroba wieńcowa kardiomiopatie nadciśnienie tętnicze
↓ Wady zastawek ↓
↓ Zapalenie myokardium ↓
↓ ↓ ↓
→ uszkodzenie serca ←
↓
↓ pojemności minutowej
Aktywacja RAA-zatrzymanie ← niedokrwienie tkanek → wzrost aktywności układu
H2O i Na+ ↓ współczulnego
Obrzęki męczliwość tachykardia
Zastój wyniszczenie wilgotna skóra
Przesięki zaburzenia funkcji OUN bladość
-(patofizjologia) aktywacja neuroendokrynnych mechanizmów kompensujących:
-↑ wydzielania katecholaminy
-aktywacja układu RAA
-↑ wydzielania wazopresyny
-↑ wydzielania peptydów natriuretycznych – ANP i BNP
Mechanizmy kompensacyjne, początkowo korzystne, uruchamiają kaskadę zdarzeń wiodącą do wtórnego uszkodzenia serca:
-katecholaminy- ↑ AS i siły skurczu poprzez β-receptory – „down regulation” receptorów β-adrenergicznych- osłabienie dodatniego działania inotropowego i chronotropowego- przeważ skurcz naczyń – wzrost oporu obwodowego- wzrost obciążenia następczego serca.
-RAA- skurcz naczyń (angiotensyna II). Retencja sodu i wody (aldosteron)- wzrost obciążenia następczego
-wazopresyna- retencja wody
Podział PNS według mechanizmów patofizjologicznych
1. zaburzenia mechaniczne spowodowane:
-↑ obciążeniem następczym generującym wysokie ciśnienie w komorze serca:
-nadciśnienie tętnicze
-zwężenia aorty/zastawki aortalnej
-przeciążeniem objętościowym:
-niedomykalność zastawek
-przecieki tętniczo-żylne
-↑ powrót żylny
-utrudnienie napełniania komór:
-zwężenie zastawki mitralnej lub trójdzielnej
-zaciskające zapalenie osierdzia
-tamponada serca
-zmiany restrykcyjne mięśnia serca lub wsierdzia
2. utrata masy mięśniowej (miocytów):
-kardiomiopatia zastoinowa
-zapalenie mięśnia serca
-choroba wieńcowa
-choroby spichrzeniowe
-toksyczne uszkodzenie miocytów
3. zaburzenie rytmu
-tachyarytmie
-bradyarytmie
Objawy
-duszność- początkowo wysiłkowa, potem także spoczynkowa
-orthopnoe- duszność w pozycji leżącej zmuszająca chorego do zajęcia typowej pozycji- chory siedzący, ręce podparte na skraju łóżka, uruchomione dodatkowe mięśnie oddechowe
-nocna napadowa duszność –pojawiająca się nagle w nocy, w czasie snu (astma Cardiale)
-zmniejszona tolerancja wysiłku fizycznego
-kaszel z odkrztuszaniem rdzawobrunatnej wydzieliny (komórki wad serca)
-częste oddawanie moczu w nocy (nykturia)
-zaburzenia czynności OUN (szczególnie u osób starszych)
-sinica
-w badaniu fizykalnym:
-wilgotne rzężenia drobno- i średniobańkowe, obustronne, u podstawy płuc, w stadium
zaostrzeń (obrzęku płuc) słyszalne nad całymi płucami
-powiększenie serca
-tachykardia
-rytm cwałowy
-płyn w jamach opłucnowych
Różnicowanie duszności
Sercowa
-dławica piersiowa
-kardiomiopatie
-tachyarytmia
-wysiękowe lub zaciskające zapalenie osierdzia
-wrodzone i nabyte wady serca
Oddechowa
-choroby dróg oddechowych (astma, POChP, rozstrzenie oskrzeli)
-choroby miąższowe płuc (zapalenie płuc, pylica płuc, rak płuca)
-choroby krążenia płucnego (zator płucny, nadciśnienie płucne)
-choroby ściany klatki piersiowej i opłucnej (wysięk, nowotwory opłucnej, złamanie żeber)
Niedokrwistość
Inne
-mózgowa
-psychogenna
-otyłość/ utrata sprawności fizycznej
-kwasica ketonowa
Klasyfikacja New York Hart Association (NYHA)
Zaproponowana w 1964 roku jest do chwili obecnej szeroko stosowana. Dzieli stan czynnościowy serca na cztery stadia:
-klasa I- choroba serca bez ograniczenia fizycznej aktywności. Podstawowa aktywność fizyczna nie powoduje zmęczenie, duszności, kołatania serca.
-klasa II- choroba serca powodująca niewielkie ograniczenia aktywności fizycznej. Dobre samopoczucie w spoczynku. Podstawowa aktywność powoduje zmęczenie, duszność, kołatanie serca.
-klasa III- choroba serca powodująca niewielkie ograniczenia aktywności fizycznej. Dobre samopoczucie w spoczynku. Mniejsza niż podstawowa aktywność fizyczna powoduje zmęczenie, duszność, kołatanie serca.
-klasa IV- choroba serca, która przy jakiejkolwiek aktywności fizycznej wywołuje dyskomfort. Objawy niewydolności serca mogą występować nawet w spoczynku. Jeśli zostanie podjęta jakakolwiek aktywność fizyczna wzrasta dyskomfort.
Przewlekła prawokomorowa
-objawy
-obrzęki, początkowo zależne od pozycji ciała
-u chorych chodzących na podudziach, kostkach, stopach
-u chorych leżących w okolicy krzyżowej
W stadium zaawansowanym obrzęki uogólnione- hydrops universalis
-nadmierne wypełnienie żył szyjnych
-zastoinowy nieżyt żołądka- utrata łaknienia, rzadziej zespoły złego wchłaniania
-częste oddawani e moczu w nocy nykturia
-przesięki w jamach opłucnych (hydrothorax), otrzewnej (ascites) i worku
osierdziowym (hydropericardium)
-zastój żylny- powiększone żyły szyjne, żyły podstawy języka
-dodatni refluks wątrobowo-szyjny
-zastoinowa wątroba- powiększona, czasami bolesna (szczególnie przy ostrej
dekompensacji), ewentualnie żółtaczka; w fazie zaawansowanej tzw. marskość
sercowa z twardą, zanikową wątrobą i wodobrzuszem
-przy rozstrzeni PK z niedomykalnością zastawki trójdzielnej dodatnie tętno żylne
-rytm cwałowy (słyszalny III ton serca)
Przewlekła niewydolność serca
pati2908