Dr Drozdowski, wykład z lutego 2003 roku nt. zaburzeń osobowości
Redukcja lęku rozwijającego się na poziomie edypalnym (lęki kastracyjne, lęki superego) możliwa jest na poziomie neurotycznym oraz na poziomie osobowościowym (są więc dwa rozwiązania psychopatologiczne). Jest rzeczą dyskusyjną, czy płytsze zaburzenia osobowości należałoby nazywać tak właśnie, czy też raczej zaburzeniami charakteru, ale żeby nie wprowadzać tu dodatkowego zamieszania pozostaniemy przy określeniach: osobowość zależna, unikająca, histrioniczna, histeryczna. Pamiętamy przy tym o różnicach, mianowicie przy głębszych zaburzeniach osobowości (borderline, narcystyczna, antyspołeczna) mamy do czynienia z zaburzeniami struktury osobowosci, a przy płytszych (wymienione w poprzednim zdaniu) z zaburzeniami cech.
Unikanie jest pewnym zachowaniem, można unikać konfrontacji z jakimś problemem na poziomie świadomym albo nieświadomym. Nam chodzi tu oczywiście o te motywy unikania, które są nieświadome, a raczej przedświadome, tzn. możliwe do wydobycia w dialogu terapeutycznym z pacjentem. Różnią się one od tych wszystkich nieświadomych tendencji, fantazji, czy pragnień, przy których zmiana w procesie terapeutycznym w mniejszym stopniu dokonuje się poprzez dialog, a bardziej się tam liczą wszystkie nieswoiste cechy procesu terapeutycznego (osobowość terapeuty, nieświadome identyfikacje). Ogólnie mówiąc, jeśli mamy do czynienia z głębszą patologią, obejmującą głębsze struktury, struktury osadzone w relacjach z pierwotnymi obiektami macierzyńskimi czy ojcowskimi, większe znaczenie niż werbalny dialog ma dialog emocjonalny. Mówiąc o unikaniu mówimy o tej warstwie problematyki pacjenta, która podlega dialogowi werbalnemu i stosowanie takich technik jak klaryfikacje, konfrontacje, interpretacje może tu w większym stopniu prowokować zmianę (do takiej drogi do zmiany jesteśmy bardziej przyzwyczajeni, procesy nieświadome, pozawerbalne w interakcji terapeutycznej trudniej nam traktować jako narzędzie zmiany). Unikanie z perspektywy psychoanalitycznej traktowane jest jako cecha osobowości, jednak niekoniecznie uwarunkowana tylko psychologicznie, być może też w dużej mierze konstytucjonalnie (Gunderson), wtedy taka cecha „czekała by” ona na swój rozwój pod wpływem szczególnych doświadczeń otoczenia. Jak widać nawet w tym tak zpsychologizowanym obszarze nie wykluczamy wrodzonych cech, które wytwarzają taki szczególny typ reakcji na stres (wycofanie, unikanie), który później staje się szczególnym stylem osobowościowym. Ta trwożliwość, czy też lękowe unikanie rozwija się przede wszystkim wobec uczuć (w różnym stopniu świadomych) skrępowania, zakłopotania, lęku przed upokorzeniem, niepowodzeniem, ośmieszeniem. Jest to więc zestaw lękowych antycypacji jakiegoś własnego wystąpienia, zaprezentowania się – stopień świadomości może być mały, mimo że to obszar stosunkowo płytkiej patologii, ponieważ w różnym stopniu jesteśmy skłonni kontaktować się z własną emocjonalnością i często rozwiązujemy te dylematy zachowaniem (takim najtrafniejszym paradoksalnie sposobem ominięcia emocjonalności jest histeryczna konwersja albo dysocjacja – takie objawy bardzo skutecznie, poprzez podzielenie się na dwie części, odcięcie pewnych obszarów zabezpieczają przed samoświadomością). Mamy więc do dyspozycji różne formy unikania także takie związane z pewną hiperaktywnością ruchową (chodzenie, zmiana tematu rozmyślań, różnego rodzaju rozproszenia nie tylko ruchowe, bo np. też jedzenie). Zachowanie więc też pomaga nam uniknąć konfrontacji z przedświadomymi lękowymi treściami, skrajnością w tym względzie jest patologia psychosomatyczna, gdzie zaprzeczenie jest podwójne, nie tylko ciało przejmuje funkcję symbolicznej komunikacji konfliktu, ale treść konfliktu w ogóle znika, zostaje zatarta, a pozostaje jedynie afekt, a więc w tym przypadku lęk, myśli są wymazane. Jeśli afekt działa dostatecznie długo i trafi na podatny grunt (przewód pokarmowy, układ oddechowy, sercowo-naczyniowy), to długotrwałe pobudzenia układu autonomicznego mogą być jednym z czynników prowadzących do uszkodzenia narządu. Kiedy mówimy, że coś jest psychosomatyczne, to mamy na myśli takie lękowe pobudzenie układu autonomicznego, które jest beztreściowe. Tacy pacjenci (psychosomatyczni) są jeszcze trudniejsi do prowadzenia niż histerycy, u których treść lęku pozostając w przedświadomości może być nam w toku terapii dostępna. Unikanie może mieć więc różną etiopatogenezę, może być i świadome i przedświadome. Istnieje jednak daleko idąca zgodność, że bazalnym uczuciem tworzącym takie unikająco-lękowe zachowania jest wstyd. Wstyd ściśle wiąże się z ekspozycją siebie i pacjenci unikający bardzo boją się właśnie odsłonięcia pewnych aspektów swojej osobowości, bo to wg ich antycypacji doprowadzi do ich zranienia. Pacjenci ci więc mocno unikają właśnie ekspozycji siebie. Zranienie odbywa się jednak nie poprzez winę i karę, a więc poprzez wewnętrzną agresję, ale poprzez wstyd, który także przynależny jest self. Wstyd występuje wtedy, kiedy czyjeś wyobrażania, fantazje są sprzeczne z jego wewnętrznymi standardami. Wstyd także przynależy do struktury superego, ale nie do sumienia, ale do innej części superego mianowicie do idealnego „ja”. Wstydzić można się rzecz jasna różnych rzeczy, różnych obszarów własnej osoby, ale na ogół chodzi o naszą siłę, nasze myślenie, naszą wartościowość. Wstyd jest uczuciem relatywnie późno wykształcającym się i nie wiąże się z jednym momentem rozwojowym. Istnieje wiele momentów rozwojowych, począwszy od 8 m-ca życia (pierwszy napad lęku przed obcym), kiedy to wstyd stopniowo się wykształca. Jako osobne uczucie wstyd wiąże się oczywiście z okresem treningu czystościowego (okres analny), reprymendy rodziców adresują się właśnie raczej do zawstydzenia, ośmieszania niż do lęku. Ok. 2-4 roku życia, kiedy dochodzi w naszej kulturze do zakrycia zewnętrznych narządów płciowych, również wiele interwencji rodziców odwołuje się do wstydu. Współcześnie terapeuci lubią w swoim myśleniu zastępować uczucie wstydu uczuciem lęku, mówią np. raczej że ktoś boi się występować, a nie że się wstydzi występować. Nie jest to słuszne, bo choć wstyd jest pewną formą lęku (tak jak lęk kastracyjny jest pewną formą lęku anihilacyjnego), to jednak wykształca się później i odnosi się do innych rozwojowych trudności. Sugeruje on pochodzenie z okresu edypalnego, co zmienia zupełnie perspektywę pracy terapeutycznej. Moim zdaniem ważne jest, żeby takich rozróżnień dokonywać, bo one istotnie ubogacają język, różnicują zachowania, są prorozwojowe, bo nie dążą do uproszczeń (co jest powszechną tendencją naszej kultury). Skróty myślowe (np. lęk przed odrzuceniem) mogą być też niebezpieczne, np. nie wiadomo, odrzucenia jakiego aspektu własnej osobowości pacjent się obawia, a jest to kluczowa rzecz. Co do struktury superego, to przyjmujemy że składa się ono z trzech obszarów: sumienie (świadome – system wartości, i nieświadome – pewne automatyzmy). Nieświadome sumienie kształtuje się
z jednej strony poprzez archaiczne relacje z obiektami, a z drugiej poprzez internalizację norm (nieświadomą w dużej mierze, np. pewne aspekty dekalogu po pewnym czasie zaczynają żyć własnym życiem i przyjmowane są również i automatycznie). Druga struktura superego po sumieniu to samoobserwacja, jej wyrażanie się jest różne, ale jest ona zupełnie niezbędna dla możliwości zaistnienia procesu terapeutycznego. Np. przy patologii psychosomatycznej występuje praktycznie całkowity brak samoobserwacji, bo tam brak zdolności do wiązania stanów emocjonalnych ze słowami, ten brak zdolności może być zresztą tak obronny, jak i związany z defektem. Chodzi tu o powiązanie pojęcia samoobserwacji z aleksytymią, ta druga jest pojęciem związanym tak z psychoanalizą, jak z neurobiologią. Ważne jest rozróżnienie, czy mamy u pacjenta do czynienia z aleksytymią pierwotną (defekt), czy też wtórną (deficyt – coś odwracalnego), rozróżnienie to wymaga szczególnych, także intuicyjno-empatycznych umiejętności terapeuty. Trzecia struktura superego to idealne ja, tworzy się ono w okresie latencji, antycypuje sposób rozwiązywania zadań adolescencji dotyczących jak wiadomo ogólnie mówiąc wyprowadzenia własnej popędowości agresywnej i libidinalnej z grupy rodzinnej. Dla okresu latencji duże znaczenie ma cywilizacja, to ona dostarcza standardów, kiedyś ważne było w tym okresie odwoływanie się do dalszych krewnych, czy też do postaci literackich celem budowania własnych idealnych standardów, teraz są to raczej różne filmy, czy pisma. W okresie latencji człowiek jest bardzo wrażliwy na różnorodne wpływy, idealne standardy są mu potrzebne do częściowych identyfikacji, oczywiście po to, aby uniknąć pełnej gry popędowej z własnymi rodzicami. Można powiedzieć, że z napięcia pomiędzy sumieniem a ego tworzy się poczucie winy, a z napięcia pomiędzy idealnym ja a ego tworzy się poczucie niższości. Standardy oferowane przez cywilizację są oczywiście nieprawdziwe, medialnych bohaterów poznajemy tylko fasadowo, co może u niektórych osób utrwalać to poczucie, że jest się zawsze gorszym. Część superego nazwana sumieniem będzie więc później przeżywana jako obiekt lęku, a idealne ja jako obiekt niespełnionej miłości, adoracji. Daniel La Glache (francuski analityk) uważał, że superego odpowiada autorytetowi, zaś idealne ja sposobowi w jaki człowiek musi się zachowywać, aby spełniać oczekiwania autorytetu. Stała, utrwalona relacja do idealnego ja także jest źródłem cierpienia, ponieważ ideał jest ni do osiągnięcia, a człowiek pozostaje nieustannie w poczuciu gorszości, niższości (osobowość narcystyczna). Idealne ja pod tym względem jest niebezpieczniejsze niż sumienie, bo to ostatnie może być nie tylko źródłem kontroli winy, lęku, ale ma też w sobie wpisaną funkcję osłaniającą, nagradzającą za dobre postępowanie, a idealne ja ciągle konfrontuje nas z niespełnieniem idealnych standardów, a więc z gorszością. Idealne ja tworzy się więc dość późno, choć ma też swoje okresy prekursorskie (patrz wykłady o narcyzmie), pomieszcza się w nim oprócz ściśle pojętego idealnego ja także idealny obiekt i idealny związek (ten ostatni to dalekie odbicie związku z matką). Wstyd, może w związku z tym, że tworzy się późno w rozwoju, może być rozumiany jako relacja wewnętrzna lub też zewnętrzna. Kłopotliwy, trudny jest zwłaszcza wtedy, gdy nie jest relatywizowany do rzeczywistości, jest wtedy niepolemiczny, niedyskursywny, surowy, wewnętrzny, podobny do lęku. Jeśli wstyd jest na poziomie neurotycznym, to obrony przed nim będą polegały na prowokowaniu otoczenia do takich zachowań, aby pacjent wstydził się, w przypadku wstydu wewnętrznego będzie dochodziło do eksternalizacji naszych uczuć, wyobrażeń na swój temat innym osobom (podobnie jak w projekcji w psychozach). Będzie za tym stało ukryte pragnienie masochizmu, bycia ciągle zawstydzanym (podobnie jak w przypadku lęku neurotycznego). Obrony przed wstydem zewnętrznym mogą polegać na zachowaniach narcystycznych, wyższościowości (antycypuję swoją gorszość i tworzę na zewnątrz false self), ludzie najbardziej spragnieni reflektorów, sławy na ogół najsilniej doświadczają poczucia gorszości. Oczywiście istnieje też tzw. zdrowy narcyzm tożsamy związany silnie np. z pojęciem kariery, chodzi raczej o ilość, a nie jakość przy ocenie, czy narcyzm jest zdrowy czy patologiczny, to zawsze kwestia osobnej refleksji nad każdym człowiekiem. Istnieją też perwersyjne obrony przed wstydem polegające na jego zaprzeczeniu.
Terapia pacjentów z osobowością unikającą może być indywidualna i grupowa o typie ekspresywno – podtrzymującym, możemy sobie pozwolić na względnie duży stopień konfrontacyjności, ale nie zapominamy też o czynnikach podtrzymujących. Pacjentów trzeba zachęcać, żeby wchodzili w sytuacje, których unikają, bo inaczej nie mamy realnego materiału do pracy. Pacjenci unikający bowiem sami sobie przez unikanie rozwiązują problem wstydu. Pytanie brzmi, jak zachęcać, żeby nie rezygnować z drugiej strony z analitycznej, eksploratywnej terapii. Pacjent oczywiście sam dokładnie nie wie, czego się boi, to my mamy to sklaryfikować. Inny aspekt to analiza przeniesienia – obserwacja zachowań pacjenta, jego oczekiwań wobec nas (wspomniane wyżej dążenie do bycia zawstydzanym, do powtórzenia traumy). Jak najczęściej odwoływać się do fantazji pacjenta na temat tego, co myśli o nim terapeuta (wcześniej rzecz jasna trzeba zdobyć jego zaufanie, dać odpowiednią ilość wsparcia). Często pod wstydem ukryty jest gniew, złość, agresja, szczególnie do osób znaczących (łatwiej się wstydzić niż konfrontować z wrogością – szczególnie często u osób stosujących narcystyczne obrony przed wstydem).
Współcześnie obowiązuje antynomia zależność versus dojrzałość. Nie jest to słuszne, bo zależność jest czymś niesłychanie pierwotnym i nie jest żadnym razie jakąś cechą jednoznacznie niekorzystną. Ktoś może być zależny obronnie, np. w obronie przed wrogością (np. u osobowości histerycznej, tacy pacjenci natychmiast chociażby przejmują nasze własne poglądy jako swoje, jeśli nieopatrznie się z nich zwierzymy, są bardzo sugestywni), wtedy odchodzenie od zależności będzie rozwojowe. Ale pacjent może też być obronnie niezależny, nie przyjmować interpretacji, prezentować opór np. pacjent psychosomatyczny broni się przed terapią, bo odebranie mu drogi rozwiązywania ciałem wewnętrznego konfliktu (choroby psychosomatycznej) konfrontuje go z ogromnym, bardzo pierwotnym lękiem (im większy lęk, tym większy opór). Jego racjonalizacja czasem jest jedynym sposobem redukcji bardzo archaicznych typów lęku (pacjenci tacy nie mają możliwości symbolizacji, nazywania uczuć, mają strukturę aleksytymiczną, przypominają pod tym względem niemowlę). Tak więc racjonalizujący pacjent po zawale serca powinien być zupełnie inaczej traktowany niż racjonalizujący neurotyk, mianowicie delikatniej, ostrożniej, jego intelektualizacje powinny być przynajmniej na początku po prostu przyjmowane. Nie jest celem każdej psychoterapii doprowadzić do niezależności pacjenta, chodzi raczej o zniesienie zależności obronnej, a nie każdej zależności. Nie należy więc traktować pojęcia zależności ideologicznie. Osobowość zależna to skrajna zależność, osoby takie są niezdolne do samodzielnych decyzji, skrajnie submisyjne, zawsze potrzebują innych do rozwiązywania własnych wątpliwości, uzyskiwania stałej pomocy. Obok osobowości zależnej taka cecha skrajnej zależności występuje u pacjentów borderline. Różnica jest taka, że na frustrację potrzeb zależnościowych pacjenci borderline reagują gniewem, frustracją, złością, acting out’em, a osobowość zależna przywieraniem, submisją. Borderline podczas urlopu terapeuty dekompensuje się, ma wrogie, agresywne fantazje na temat terapeuty, a osobowość zależna telefonuje, pisze itd. Przy osobowości zależnej modele rodzinne mają pewne znaczenie, rodziny te tworzą przekonanie, że niezależność jest niebezpieczna, matki takich osób są intruzywne, bardzo wymagające, nagradzające za lojalność, zależność, a karzące, odrzucające wobec prób separowania się (podobnie więc jak matki pacjentów borderline). Obie te osobowości są więc podobnie zależne, choć zaburzenie borderline jest oczywiście głębsze, chodzi tam o przywieranie do wybranych innych nie tylko jako do osób znaczących, ale wręcz jako do obiektów odżywczych. Pochodzenie zależności było na terenie analizy pierwotnie odnoszone do trudności z przezwyciężeniem fazy oralnej, aktualnie nie jest to specjalnie rozwijany pogląd. Mówi się bardziej o zależności jako o czynniku wytworzonym przez rodziców na różnych poziomach rozwoju. Zależność powinna być dla nas obiektem refleksji przede wszystkim wtedy, gdy rozumiemy ją jako obronę. Najczęściej jest to obrona własnej maskowanej agresji, zależność byłaby wtedy formacją kompromisową chroniącą nas przed wrogością (cecha charakteru będąca zaprzeczeniem wrogości). Często tacy pacjenci prowokują nas do opiekowania się nimi, zaspokajania ich zależnościowych potrzeb, najczęściej robią to poprzez adresowanie się do naszego narcyzmu (adoracja, chwalenie, prośby o radę). Kiedy terapeuta wchodzi w taki układ, a potem chce się wyzwolić, ujawnia się bardzo silna wrogość na ogół poprzez załamanie się, dekompensację objawową. Inna wersja zależności obronnej to obrona przed głębokim lękiem separacyjnym.
Praca z osobowością zależną jest trudna, do pacjent stawia silny opór przed pozbawianiem go jego obronnej zależności. Powstaje bardzo silna więź z terapeutą, czasem każdy komentarz mówiący o poprawie powoduje pogorszenie objawowe pacjenta, podobnie sugestia kończenia terapii. Na poziomie emocjonalnym bowiem pacjenci tacy chcą wiecznego związku. Terapie osobowości zależnej muszą więc przebiegać z dużym poziomem frustracji. Tak jak osobowość unikająca nie może być wyleczona bez konfrontacji z sytuacjami, których unika, tak osobowości zależnej nie sposób wyleczyć bez konfrontacji z perspektywą pozostania samemu. Wiadomo przy tym, że lepiej być w związku, jeśli umie się też być w pojedynkę, jeśli spoiwem związku ma być lęk separacyjny, lęk przed byciem samotnym, to będzie to trudny związek. Pomocnym instrumentem w terapii w tym aspekcie jest sama jej forma, bardzo duże znaczenie ma limitacja czasu terapii, wiedza o końcu terapii od razu konfrontuje pacjenta z lękam separacyjnymi. Najkorzystniejsza jest, po okresie ambulatoryjnej diagnozy, limitowana z góry terapia indywidualna, a idealna limitowana z góry terapia grupowa. Fantazje dotyczące rozstania na ogół uczynniają się u pacjentów zależnych od razu na pierwszej sesji, ponieważ samo wejście w terapię jest dla osobowości zależnej prawie idealną gratyfikacją. Terapie długoterminowe nielimitowane takich pacjentów mogą więc prowadzić do martwego punktu, limitowane są najkorzystniejsze. Celem terapii osobowości zależnej jest takie wytworzenie obiektu podtrzymującego, czyli tu osoby terapeuty, aby można go było potem zdematerializować (zgodnie z poglądami Wallersteina), celem jest więc wzmocnienie niezależności, ale z wcześniejszym okresem przejściowym, kiedy to terapeuta funkcjonuje w fantazjach pacjenta jako obiekt podtrzymujący. Szczególnie wobec pacjentów zależnych terapeuta funkcjonuje więc jako „żywiciel terapeutyczny” (Wallerstein), choć warto pamiętać, że dla każdego typu pacjentów mamy jako terapeuci w pewnym stopniu właśnie takie znaczenie.
Zespół obsesyjno – kompulsyjny (ZOK) i osobowość obsesyjno – kompulsyjna (OOK). Obsesje to nawracające myśli, kompulsje to nawracające rytuały – przeżywane egodystonicznie, jeśli mówimy o nerwicy obsesyjno – kompulsyjnej, a nie o osobowości. Oba te typy objawów spełniają przy tym rolę redukcji lęku, uspokajania. Mówi się o rytuałach sprawdzania, czystościowych i mieszanych, o obsesyjnych myślach i o obsesyjnym spowolnieniu myślenia. Istnieje duży obszar podobieństwa zespołów natręctw oraz depresyjności, dowodzą tego też badania neurobiologiczne, neurochemiczne, farmakologiczne. Badania dowodzą też, że nerwice obsesyjno – kompulsywne uwarunkowane są w olbrzymiej mierze organicznie. Jeśli chodzi o komponentę psychodynamiczną, to ZOK rozumiane są jako dynamiczne użycie regresji do redukcji lęków edypalnych. Tak jak w fobiach lęki edypalne rozwiązywane są poprzez symbolizację, przemieszczenie i unikanie, tak jak w histerii dzieje się to poprzez przełożenie konfliktu na język ciała albo poprzez zespół dysocjacyjny, tak w ZOK używana jest w tym celu regresja do fazy analnej rozwoju psychoseksualnego. Regresja ta powoduje aktywizację różnych procesów typowych dla fazy analnej, głównie uporu rozumianego jako cecha osobowościowa. Upór pozostaje tu podstawową formą wyrażania wrogości (tak jak w okresie treningu czystościowego), wtedy gdy wrogość nie może być wyrażona wprost. Upór to rodzaj „siły bez siły”, człowiek uparty jest silny jednocześnie pozostając bezsilnym. Szczególnie widoczna jest ta funkcja uporu przy OOK, ponieważ przy ZOK ważną funkcję spełniają też uwarunkowania organiczne. Upór ten może też odpowiadać w części za tendencję do podmiany wyższości moralnej na wyższość magiczną, osoby z OOK jak wiadomo mają tendencję do myślenia magicznego o wpływie innych na siebie lub o swoim wpływie na innych. (Ma to związek z faktem, że korzenie omawianej regresji sięgają okresu granicznego pomiędzy werbalnością i niewerbalnością.) Inne następstwo regresji to fakt, że splecenie, fuzja miłości i agresji (libido
i destrudo) następująca w przypadku edypalnym, tutaj akurat rozpada się, tzn. osobno doświadczane są uczucia miłości i nienawiści. Tak więc neurotycy obsesyjno – kompulsywni doświadczają wyjątkowo silnej ambiwalencji. To, że są to ludzie, którzy albo kochają albo się złoszczą, a nigdy nie jest tak, że równocześnie i kochają i złoszczą się, sprawia np. że pozostają oni w bardzo stabilnych związkach małżeńskich, są bardzo wierni. Z drugiej strony jeśli takie osoby doświadczają nienawiści, to jest ona również silna, ostra. Są to też osoby posiadające najsilniejszy system wartości, są bardzo rygorystycznie nie tylko wobec innych, ale przede wszystkim wobec siebie, są surowi, na bardzo mało sobie pozwalają, na swój sposób maltretują się sami tym systemem wartości. Innym następstwem tego rozplecenia miłości i nienawiści jest to, że ludzi ci mają bardzo duże trudności z podjęciem decyzji, długo pozostają w rozdarciu, hamletyzują, jednak jeśli już podejmą decyzję, są bardzo stanowczy. Używają oni takich mechanizmów obronnych jak izolacja, formacja reaktywna, intelektualizacja, powstrzymywanie popędów seksualnych, a głównie agresywnych. Ich seksualność dzięki regresji i tak głębokiemu, właściwie psychotycznemu, rozdarciu, jest jednak chroniona i raczej pozostaje bez zaburzeń (inaczej niż przy histerii/histrionii). Głównym dylematem jest agresja. Jeśli chodzi o ZOK, trzeba powiedzieć, że rzadko która nerwica jest tak stygmatyzowana organicznie, zmiany patomorfologiczne jądra ogoniastego, a zwłaszcza jego głowy są dość istotne, często osoby te prezentują różne dysfunkcje neurologiczne (zaburzenia koordynacji, ruchy mimowolne, zaburzenia funkcji wzrokowo – przestrzennych). Potwierdza to wiele badań. Jeśli jakaś nerwica dekompensuje się psychotycznie, to na ogół jest to ZOK, regresja typowa dla ZOK jeszcze się więc wtedy pogłębia, zresztą samo różnicowanie pomiędzy głębokimi ZOK a psychozą jest trudne. Organiczność i tendencja do niepohamowanej regresywności odbija się też na leczeniu, psychoterapia często jest nieefektywna, często prowadzi się farmakoterapię, kiedyś stosowano nawet leczenie wstrząsowe. Akurat w przypadku ZOK warto byłoby zrezygnować z pojęcia nerwicy, ponieważ jest to jednak głębsze zaburzenie. W każdym ZOK powinniśmy dostrzegać obrony przed psychotyczną depresyjnością, wtedy przechodzenie niektórych ZOK w trudno leczące się psychozy staje się łatwiejsze do konceptualizacji. Leczenie ZOK jest więc trudne, sama praca wglądowa rzadko jest skuteczna, najsensowniejsze jest łączenie technik psychodynamicznych z farmakoterapią. Ciekawe, że z wielu badań (Holland, Battofli – lata 90-ąte) wynika, że wystąpienie lub zaostrzenie ZOK często łączy się z ciążą, porodem lub opieką nad dzieckiem.
OOK różni się od ZOK faktem, że objawy perfekcjonizmu, kompulsji itd. przeżywane są egosyntonicznie, a często uważane wręcz za korzystne adaptacyjnie, np. w środowisku lekarskim (badania Gabbarta, Krakowskiego). Typowa osobowość dla ZOK to raczej osobowość mieszana, z cechami histrionicznymi i zależnymi, a więc wcale niekoniecznie OOK. OOK rozumiano jako reaktywację analnej fazy rozwoju, obronę przed fazą edypalną
i karzącym superego (klasyczne ujęcie Abrahama). Później stwierdzono, że osoby z OOK posiadały w dzieciństwie przekonanie o byciu niedostatecznie kochanym, dowartościowanym. Podstawowym dylematem tych osób jest niezaspokojone pragnienie zależności i jednocześnie duży rezerwuar złości do rodziców. Rozwiązaniem tego dylematu jest użycie formacji reaktywnej i izolacja, niezaspokojona potrzeba zależności przy użyciu właśnie formacji reaktywnej zamienia się w całkowitą niezależność, silna wrogość zamienia się w całkowite zaprzeczenie agresji. Są to osoby niezależne, indywidualne, deklarujące brak potrzeby związków zależnościowych, demonstrują nawet tzw. szorstki indywidualizm. Jeśli robią karierę, jest to w pełni uczciwe i wynika z ciężkiej, długotrwałej pracy. Jednocześnie osoby te mają wielką trudność w ujawnianiu nawet zwykłej niechęci, nie mówiąc o agresji, mają też lęk przed intymnością, bliskością, ponieważ zwiększają one ryzyko powtórzenia traumy (a więc okresowego bycia zaopiekowanym i następowego powtórzenia frustracji). Bliskość ryzykowna jest też, ponieważ zagraża utratą kontroli nad sobą, głównie utratą kontroli nad impulsami agresywnymi. Takie osoby także innych chcą poddać kontroli, po to mianowicie, żeby ich nie stracić. Ludzie tacy całe swoje życie uważają, że różne ważne osoby ich otaczające zawsze pozostają niepewne i w każdej chwili mogą zaniechać opieki nad nimi. Każda bliskość bowiem zwiększa konfrontację z dziecięcą pamięcią, która mówi, że bliskość to nie kochanie, nie zaopiekowanie, przez to zwiększony zostaje u tych osób lęk przed powtórzeniem tej dziecięcej frustracji. Wynikiem takiego obrazu siebie i swoich relacji z osobami znaczącymi jest oczywiście silnie wyrażona niska samoocena. Wiedzie to do przekonania, że jest się nie lubianym. Paradoksalnie doświadczenie takie często powtarzane jest w związkach terapeutycznych, bo pacjenci ci przy całej ich uczciwości i bezkompromisowości poprzez stałość swoich skarg i cechę uporu są dla nas męczący, nużący, irytujący. Lęk przed byciem nie kochanym, nie zaakceptowanym wzmacnia też cechy perfekcyjne tych osób, mają oni poczucie, że mogą być przez innych przyjęci tylko jako ludzie bez skazy, że tylko maksymalna praca i wysiłek może ich zabezpieczyć przed porzuceniem. Często są to pracoholicy, dokonujący heroicznych wysiłków, aby znaleźć akceptację, choć ironia losu sprawia, że akurat bardzo często nie są oni doceniani, a częściej są używani. Wykorzystywana jest ich pracowitość i rzetelność, są lekceważeni, traktowani jako osoby do wykorzystania. Ich przedświadomy cel, czyli zdobycie akceptacji i podwyższenie samooceny zwykle więc paradoksalnie nie zostaje zrealizowany. Osoby z OOK cechują się przede wszystkim prawie całkowitą eliminacją spontaniczności i elastyczności, mają widoczną trudność w odpoczynku (często w ogóle nie korzystają z prawa do urlopu), kluczowe znaczenie nadają oni logice. Emocje są dla nich absurdalne, bo nie są logiczne. Nie ma osoby bardziej różnej od histrionika niż właśnie osoba obsesyjno – kompulsyjna. Nieznośna lekkość bytu histrionika ma się nijak do ciężkiego wleczenia ogona przez pacjenta z OOK. Osoby z OOK cechuje też przewaga myślenia nad działaniem, są to klasyczni ludzie intelektu. To zresztą przy ich tendencji do regresywności wiedzie ich często do myśli mocno spekulatywnych, bo mają tendencję do podmiany logiki na magię.
Osoby te (OOK) leczą się raczej dobrze, przy czym chodzi tu o co najmniej średnioterminową terapię analityczną (3 – 4 lata). Motywacja takich osób do leczenia na ogół wiąże się ze stałym uczuciem zmęczenia, niezadowolenia (bo nie mają one przecież objawów neurotycznych). Podstawowa rzecz w terapii to sprawa tendencji takich osób do kontrolowania siebie i innych, trudno też przekonać ich do nie tylko świadomych, ale też nieświadomych uwarunkowań ich decyzji, wyborów, dążeń, zasad. Najtrudniejsza forma oporu spotykana u tych osób to utrata percepcji uczuć do terapeuty, w szczególności uczuć agresywnych. Zaprzeczane jest też bardzo silnie pragnienie zależności (urlop terapeuty nie stanowi problemu). Celem takiej terapii jest modyfikacja superego, surowego, kontrolującego agresywną popędowość, a więc skrótowo biorąc przepracowywanie pozycji depresyjnej.
karka81