……………………… ………………….
miejscowość data
PEŁNOMOCNICTWO PROCESOWE DO ODBIORU PISM
Ja, niżej podpisany, dnia …………………. udzielam pełnomocnictwa Panu (i) …………………………. zamieszkałemu w …………………………………………….. legitymującego się dowodem osobistym seria …………………………… nr ………………………… wydanym przez …………………………………….. do odbioru pism procesowych wysyłanych do mnie w związku z postępowaniem sądowym toczącym się w Sądzie Rejonowym w ………………………. Pomiędzy mną a ……….………………………….…………………………………………………………………………………………………..
o
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
sygn. akt. ……………………………………………………
…………………………………………………………………..
( znaki opłaty skarbowej ) ( podpis )
gosicka