Załącznik nr 3
..................................................... . ........................................................
(nazwa jednostki organizacyjnej) (miejscowość i data)
....................................................................................
(nazwa organu realizującego postępowanie sprawdzające)
wszczęcia postępowania sprawdzającego
Na podstawie art. 37 ust. 1, art. 44 ust.1* ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. z 2005 r. Nr 196, poz. 1631.) polecam wszcząć postępowanie sprawdzające wobec:
........................................................................................................................................
(stanowisko, stopień, imię i nazwisko, imię ojca)
(data i miejsce urodzenia, PESEL)
Powód sprawdzenia**: ..........................................................................................
Załącznik: 1 – Ankieta Bezpieczeństwa Osobowego – Nr.......................... – tylko adresat.
Stanowisko, stopień, imię i nazwisko
kierownika jednostki organizacyjnej.
..................................................................................
(data i podpis)
* niepotrzebne skreślić
** w odniesieniu do osób przewidzianych do wyznaczenia na stanowiska lub zlecenia prac związanych z dostępem do informacji niejawnych podać nazwę stanowiska lub rodzaj pracy
beataczerwinska9