..................................................                                                                                    .................................

(oznaczenie i pieczęć Pracodawcy)                                                                                                  (miejscowość, data)

                                                                                    ..........................................................................

                                                                                                  (imię, nazwisko i adres Pracownika)

Wypowiedzenie warunków umowy o pracę

              Wypowiadam Panu/Pani umowę o pracę zawartą w dniu ...............................................

w części dotyczącej ......................................................................................................................

                                                        (wskazać postanowienia umowy o pracę podlegające wypowiedzeniu)

z zachowaniem ....................................................................... okresu wypowiedzenia

                                          (wskazać długość okresu wypowiedzenia)

który upłynie ................................................................................................................................

Przyczyną wypowiedzenia dotychczasowych warunków umowy o pracę jest ........................... .......................................................................................................................................................

Po upływie okresu wypowiedzenia, tj. od dnia ............................ proponuję następujące, nowe warunki umowy o pracę ...............................................................................................................

Pozostałe warunki umowy o pracę nie ulegają zmianie.

Jeżeli przed upływem połowy okresu wypowiedzenia, tj. do dnia .........................., nie złoży Pan/Pani oświadczenia o odmowie przyjęcia nowych warunków umowy o pracę, będzie to równoznaczne z wyrażeniem zgody na proponowaną zmianę warunków umowy.

W razie odmowy przyjęcia przez Pana/Panią proponowanych warunków umowy o pracę, umowa rozwiąże się z upływem okresu wypowiedzenia, tj. z dniem ..........................................

Jednocześnie informuję, iż w ciągu 7 dni od dnia doręczenia niniejszego pisma przysługuje Panu/Pani prawo wniesienia odwołania do Sądu Rejonowego – Sądu Pracy .............................

(siedziba Sądu)

Przed upływem tego terminu może Pan/Pani złożyć wniosek o wszczęcie postępowania pojednawczego przed Komisją Pojednawczą* ............................................................................

(siedziba Komisji)

..............................................................                                          ........................................................

(data i podpis Pracownika)                                                                      (podpis Pracodawcy)

* Dotyczy Pracodawcy, u którego została utworzona Komisja Pojednawcza.