Wspolczesna.pdf

Współczesna diagnostyka skórnych

chłoniaków T-komórkowych

Modern diagnostic methods in cutaneous

T-cell lymphomas

ALEKSANDRA GRZANKA, WALDEMAR PLACEK

Katedra i Klinika Dermatologii Akademii Medycznej w Bydgoszczy, kierownik Katedry i Kliniki prof. dr hab. med.

Waldemar Placek

Abstract

Primary Cutaneous T-cell Lymphomas (CTCL) are diffe-

rentiated group of limfoproliferative disorders originating from

skin lymphocytes. Clinical presentation and histopathology fin-

dings usually are insufficient to make diagnosis. Additional me-

thods are needed to diagnose CTCL. These include immunohi-

stochemistry, immunocytochemistry and molecular methods.

Particularly T-cell receptor gene rearrangement analysis may

be used for diagnosing early stages of the disease, as well as

for defining primary tumor site and monitoring its expansion.

This article outlines the modern methods used in cutane-

ous lymphomas diagnostic process.

Streszczenie

Pierwotne ch³oniaki skórne z komórek T s¹ zró¿nicowan¹

grup¹ chorób limfoproliferacyjnych, wywodz¹cych siê pier-

wotnie ze skóry. Diagnostyka tej grupy chorób na podstawie

obrazu klinicznego i histopatologicznego jest niewystarczaj¹-

ca. Pomocne s¹ metody immunohistochemiczne, immunocyto-

chemiczne oraz molekularne. Szczególnie te ostatnie pozwala-

j¹, dziêki badaniu rearan¿acji genów receptora TCR, na wcze-

sne wykrycie i umiejscowienie rozrostu nowotworowego oraz

monitorowane rozwoju choroby. Artyku³ omawia w zarysie

wspó³czesne metody diagnostyczne ch³oniaków skóry.

Key words: T-cell lymphomas, diagnostics, TCR gene re-

arrangement.

S³owa kluczowe: ch³oniaki T-komórkowe, diagnostyka, re-

aran¿acja genu TCR.

(PDiA 2004; XXI, 5: 220–225)

Skórne ch³oniaki z komórek T (CTCL) s¹ z³o¿on¹

klinicznie grup¹ chorób limfoproliferacyjnych, dotycz¹-

cych pierwotnie skóry. Przyjmuje siê, ¿e proces nowo-

tworowy musi byæ ograniczony do skóry przez 6 mies.,

aby rozpoznaæ CTCL.

pulosis (LP). Mimo ³agodnego przebiegu klinicznego,

podobnego do PLEVA, wykryto w ponad 60 przypad-

kach zrearan¿owany klon komórek T. LP równie¿ czê-

sto wspó³istnieje z Mycosis fungoides oraz w 10–20%

przypadków mo¿e rozwin¹æ siê inna rozrostowa choro-

ba uk³adu limfoproliferacyjnego. W klasyfikacji EORTC

utworzono grupê tymczasow¹, gdzie umieszczono jed-

nostki o niejasnym jak dot¹d przebiegu: skórê ziarninia-

kow¹ wiotk¹, CTCL pleomorficzny z ma³ych i œrednich

komórek oraz podskórny ch³oniak z komórek T przypo-

minaj¹cy pannikulitis [1].

Klasyfikacja

Klasyfikacj¹ porz¹dkuj¹c¹ pierwotne ch³oniaki skó-

ry jest klasyfikacja EORTC. Do tej pory klasyfikacje

ch³oniaków nieziarniczych nie podkreœla³y odrêbnoœci

CTCL. EORTC opiera siê nie tylko na obrazie histopa-

tologicznym, ale równie¿ bierze pod uwagê obraz kli-

niczny, immunofenotypowanie oraz badanie rearan¿a-

cji genów TCR (tab. 1.) [1]. Do ch³oniaków o ³agodnym

przebiegu po raz pierwszy zaliczono Lymphomatoid pa-

Etiologia i patogeneza

Najczêstsz¹ postaci¹ CTCL jest Mycosis fungoides,

stanowi¹cy 2,2% wszystkich ch³oniaków [2]. Etiologia

Adres do korespondencji: lek. Aleksandra Grzanka, Katedra i Klinika Dermatologii, Akademia Medyczna im. L. Rydygiera, ul. Kurpiñskiego 5,

85-096 Bydgoszcz, tel. +48 525 85 40 18, faks +48 52 585 40 18, e-mail: aleksandrag@op.pl

220

Postêpy Dermatologii i Alergologii XXI; 2004/5

Wspó³czesna diagnostyka skórnych ch³oniaków T-komórkowych

Tab. 1. Podzia³ skórnych ch³oniaków T-komórkowych

wg klasyfikacji EORTC

produkowany przez limfocyty Th1 [10]. Wskutek wy-

mienionych procesów limfocyty migruj¹ do naskórka,

co powoduje m.in. powstanie mikroropni Pautiera.

³agodne Mycosis fungoides

Mycosis fungoides z mucynoz¹ mieszkow¹

siatkowica pagetoidalna

olbrzymiokomórkowy CTCL, CD30+

– anaplastyczny

– immunoblastyczny

– pleomorficzny

Lympphomatoid papulosis

Obraz kliniczny

Mycosis fungoides jest chorob¹ o stosunkowo ³agod-

nym przebiegu i klinicznie przebiega w III stadiach: ru-

mieniowym, naciekowym i guzowatym.

Pierwsze stadium stwarza czêsto trudnoœci diagno-

styczne, poniewa¿ zmiany skórne s¹ niecharakterystycz-

ne – w postaci ognisk rumieniowych ze z³uszczaniem,

mog¹ce przypominaæ ³uszczycê, przy³uszczycê placko-

wat¹, wyprysk, AZS. Przy³uszczyca plackowata wielo-

ogniskowa jest czêsto stanem chorobowym poprzedza-

j¹cym rozwój MF.

W drugim okresie pojawiaj¹ siê zmiany naciekowe

zarówno w obrêbie zmian rumieniowych, jak i w nie-

zmienionej wczeœniej skórze, szerz¹ce siê obwodowo

lub tworz¹ce okr¹g³e, ³ukowate ogniska. Œredni okres

prze¿ycia w stadium I i II wynosi 12 lat.

W stadium III pojawiaj¹ guzy, które maj¹ tendencjê

do rozpadu. Nastêpnie dochodzi do zajêcia narz¹dów

wewnêtrznych. Od pocz¹tku choroby wystêpuje silny

œwi¹d skóry [11].

Opisano równie¿ odmiany Mycosis fungoides zmu-

cynoz¹ mieszkow¹, z przebarwieniami i odbarwieniami

skóry, pêcherzow¹, pêcherzykow¹ oraz hiperkeratotycz-

n¹ [11].

Zespó³ Sezarego jest drug¹ jednostk¹ co do czêsto-

œci wœród CTCL, jednak o odmiennym przebiegu. Na

obraz sk³ada siê: erytrodermia, uogólnione powiêksze-

nie wêz³ów ch³onnych oraz obecnoœæ komórek Sezare-

go (z mózgokszta³tnym j¹drem) we krwi (powy¿ej 5%).

Mog¹ równie¿ wystêpowaæ ³ysienie, onychodystrofia,

nadmierne rogowacenie d³oni i stóp. Choroba ta szybko

postêpuje, œrednie 5-letnie prze¿ycie wynosi 11% [12].

agresywne zespó³ Sezarego

olbrzymiokomórkowy CTCL, CD30-

– immunoblastyczny

– pleomorficzny

grupa tymczasowa

skóra ziarniniakowa wiotka

CTCL pleomorficzny z ma³ych i œrednich komórek

Subcutaneous panniculitis – like T-cell lymphoma

ch³oniaków skóry do tej pory jest nieznana. D³ugotrwa-

³a ekspozycja na czynniki chemiczne, fizyczne, wirusy

nie ma wp³ywu na rozwój MF. Badano wp³yw zaka¿e-

nia wirusem HTLV-I, HHV-8, wirusa Epsteina-Barra,

jednak do tej pory nie potwierdzono zwi¹zku z rozwo-

jem Mycosis fungoides [3–5]. Analiza antygenów zgod-

noœci tkankowej wykaza³a korelacje z HLA B8, Bw 35,

DR5, AW31, AW32 [6]. Badano zwi¹zek aberracji chro-

mosomalnych u pacjentów z MF/SS, które z regu³y wy-

stêpuj¹ czêœciej w zaawansowanych stadiach klinicznych

i wykazano aberracje chromosomu 1, 2, 6, 9, 10, 13, 17,

które wydaj¹ siê byæ wa¿ne dla rozwoju choroby [7]. Ne-

doszytko i Roszkiewicz przeanalizowali aberracje chro-

mosomalne u 29 pacjentów z MF i 10 z SS, gdzie wy-

kazano aberracjê chromosomów 10/10q, 9/9p, 13/13q,

17/17p i 2/2p, co mo¿e byæ zwi¹zane z wystêpowaniem

tam nowotworowych genów supresorowych – PTEN,

CDKN2A, RB1, TP53 [8]. Potwierdzono równie¿ aber-

racje chromosomu 9p21 koduj¹cego bia³ka P15 i P16.

Zaburzon¹ ekspresjê bia³ka P15 wykazano w 85% przy-

padków pacjentów z MF i bia³ka P16 w 59% u pacjen-

tów z aberracj¹ genu P16. Nie wykazano korelacji tych

zaburzeñ ze stadium klinicznym MF/SS [9].

W MF/SS monoklonalne limfocyty T migruj¹ do na-

skórka w z³o¿onym mechanizmie. We wszystkich ch³o-

niakach skórnych na tych limfocytach ekspresji ulega

CLA (cutaneous lymphocyte antygen), antygen po-

wierzchniowy, który nie ulega ekspresji w chorobach za-

palnych skóry. CLA wchodzi w interakcjê z E-selektyn¹,

znajduj¹c¹ siê na komórkach endotelialnych w naczy-

niach skórnych. Limfocyty T posiadaj¹ tak¿e cz¹stkê ad-

hezyjn¹ LFA-1, która wchodzi w interakcjê z recepto-

Diagnostyka

Ch³oniaki skóry sprawiaj¹ trudnoœci diagnostyczne,

dlatego te¿ oprócz obrazu klinicznego, histologicznego

wykorzystuje siê do rozpoznania immunohistochemiê,

badanie w mikroskopie elektronowym oraz badanie re-

aran¿acji genu TCR metod¹ PCR (polimerazowej reak-

cji ³añcuchowej).

Typowy obraz histologiczny Mycosis fungoides nie

zawsze jest widoczny. Na jego obraz sk³ada siê pasmo-

waty naciek limfocytarny w górnej warstwie skóry, z ko-

mórek ma³ych lub œredniej wielkoœci, o hiperechogenicz-

nym, mózgokszta³tnym j¹drze; czêsto dodatkowo w bro-

dawkach skórnych wystêpuje naciek z komórek

Postêpy Dermatologii i Alergologii XXI; 2004/5

221

rem ICAM-1 wystêpuj¹cym na keratynocytach. Du¿a

ekspresja ICAM-1 wynika z odpowiedzi na interferon

Aleksandra Grzanka, Waldemar Placek

Tab. 2. Obraz kliniczny oraz fenotyp limfocytów ch³oniaków skórnych z komórek T

Obraz kliniczny

Immunofenotypowanie

Mycosis fungoides

stadium rumieniowe, stadium naciekowe,

CD3+, D4+, CD45RO+, CD8CD30-,

stadium guzowate

CD3+, CD4-, CD8+ (rzadko),

CD2-, CD3-, CD5-, CD7- (utrata pan T)

Mycosis fungoides

grudki przymieszkowe, ³ysienie skóry g³owy,

jw.

z mucynoz¹ mieszkow¹

nacieczone blaszki i guzy w obrêbie karku i g³owy

siatkowica pagetoidalna

ogniska ³uszczycopodobne, hiperkeratotyczne

CD3+, CD4+, CD8-, CD3+, CD4-, CD8+,

obejmuj¹ce g³ównie koñczyny dolne

CD30+/-

olbrzymiokomórkowy

guzy i guzki z tendencj¹ do wrzodzenia,

CD4+, CD8-, CD2-, CD3-, CD5-, CD30+

CTCL, CD 30

limfadenopatia, samoistna remisja (25%)

CD4-, CD8+

Lymphomatoid papulosis

polimorfizm zmian: grudki na pod³o¿u rumieniowym, typ A i C: CD2+/-, CD3+, CD5+/-, CD8-,

zlewaj¹ce siê, tworz¹ce rumieniowo-krwotoczne nacieki, CD30+, CD15-

czasem wrzodziej¹ce zmiany grudkowo-pêcherzykowe, typ B: CD3+,CD4+,CD8-,CD30-

grudkowo-krostkowe, pozostawiaj¹ce atroficzne blizny

zespó³ Sezarego

erytrodermia, limfadenopatia, komórki Sezarego we krwi CD3+, CD4+, CD8-, CD30-

olbrzymiokomórkowy

pojedyncze grudki, nacieki zapalne

CD4+, CD2+/-, CD3+, CD5+/-, CD30-

CTCL, CD 30-

skóra ziarniniakowa wiotka fa³dy wiotkiej skóry w okolicach pach i pachwin

CD3+, CD4+, CD8-

CTCL pleomorficzny z ma³ych czerwonopurpurowe guzy i guzki

CD3+, CD4+, CD2+/-, CD5+/-

i œrednich komórek

Subcutaneous panniculitis-like guzki, grudki, owrzodzenia g³ównie koñczyn, gor¹czka, CD3+, CD4+, CD8-, CD3+, CD4-, CD8+

T-cell lymphoma

spadek masy cia³a, os³abienie

zapalnych oraz epidermotropizm komórek jednoj¹drza-

stych, tworz¹cy z czasem skupiska, tzw. mikroropnie Pau-

tiera. Naciek z limfocytów zapalnych zmniejsza siê na

korzyœæ nowotworowych wraz z rozwojem choroby [13].

W mikroskopie elektronowym obraz nowotworo-

wych limfocytów jest dwojakiego rodzaju: s¹ to komór-

ki du¿e, z owalnym j¹drem oraz œredniej wielkoœci z j¹-

drem mózgokszta³tnym i powcinanym. Obecnoœæ cyto-

plazmatycznych organelli równie¿ mo¿e byæ ró¿na.

Cecha wspóln¹ tych dwóch typów komórek jest obec-

noœæ gêstych, ciemnych ziarnistoœci o œrednicy ok. 30

nm, które maj¹ tendencjê do skupiania siê w jednej czê-

œci cytoplazmy. Mog¹ to byæ struktury u³atwiaj¹ce roz-

poznanie ch³oniaka skóry [14].

Charakterystyczny obraz komórek Sezarego (o mózgo-

kszta³tnym j¹drze) w mikroskopie elektronowym mo¿-

na wykorzystaæ do ró¿nicowania ch³oniaków skóry z der-

matozami zapalnymi. NCI (nuclear contour index), któ-

ry jest stosunkiem obwodu j¹dra do kwadratu jego

powierzchni, wynosi w okr¹g³ych limfocytach 3,5,

a w MF/SS 7 [15]. Jednak nie zawsze taki obraz jest wi-

doczny. Równie¿ komórki mózgokszta³tne nie zawsze

s¹ komórkami T. Mog¹ to byæ komórki Langerhansa. Nie

ma tak¿e znacz¹cej ró¿nicy na poziomie ultrastruktural-

nym miêdzy komórkami T pomocniczymi a supresoro-

wymi. Najw³aœciwsza jest identyfikacja limfocytów me-

todami immunocytochemicznymi i dopiero wtedy obli-

czenie NCI. Iwahara potwierdzi³ wzrost NCI w ch³onia-

kach skóry oraz jego wzrost wraz z rozwojem choroby

po wyznakowaniu limfocytów [16].

Immunofenotypowanie limfocytów przeprowadza

siê na podstawie obecnoœci antygenów CD (cluster of

differentation) na powierzchni komórki. Wiêkszoœæ mo-

noklonalnych limfocytów w MF posiada fenotyp limfo-

cytów T CD2, CD3, CD5 oraz CD4 – charakterystycz-

ny dla limfocytów T pomocniczych, ale niektóre wyka-

zuj¹ ekspresjê CD8, charakterystyczn¹ dla limfocytów

T supresorowych/cytotoksycznych. Czêsto dochodzi do

utraty antygenu CD7 ju¿ we wczesnych stadiach MF, co

ma z³e znaczenie prognostyczne i pomaga w ró¿nicowa-

niu pacjentów z MF i z ³agodnymi, zapalnymi dermato-

zami. W póŸniejszych stadiach mo¿e dochodziæ do utra-

ty CD2 i CD5. W ch³oniaku olbrzymiokomórkowym

CD30+ nale¿y stwierdziæ obecnoœæ antygenu CD30+

w ponad 75% komórek (tab. 2.) [17–19].

Rozwój badañ naukowych pozwoli³ wykorzystaæ

technikê PCR w diagnostyce ch³oniaków skóry. Meto-

da ta umo¿liwia szybkie otrzymanie du¿ej liczby kopii

danego fragmentu DNA.

Limfocyty T posiadaj¹ receptory TCR, które s¹ od-

powiedzialne za rozpoznawanie ró¿nych antygenów przez

te komórki. Bia³ka te s¹ kodowane przez geny znajduj¹-

222

Postêpy Dermatologii i Alergologii XXI; 2004/5

Wspó³czesna diagnostyka skórnych ch³oniaków T-komórkowych

Na powierzchni 95% limfocytów T ulegaj¹ ekspresji ³añ-

cuchy

αγ

) i 14 (³añcuch

βδ

metodyk¹. W przeprowadzanych badaniach wyniki ró¿-

ni¹ siê w zale¿noœci od metody PCR – termocykler,

Light Cycler, jak równie¿ od sposobu analizy produk-

tów za pomoc¹ elektroforezy: na ¿elu agarozowym, po-

liakrylamidowym, w gradiencie czynnika chemicznego

(DGGE), w gradiencie temperatur (TGGE), sekwencjo-

nowaniem [23–25]. Wiêkszoœæ rearan¿acji mo¿na wy-

kryæ pojedyncz¹ par¹ primerów dla regionów V

. Niezale¿nie od

tego, które ³añcuchy ulegaj¹ ekspresji, to podczas doj-

rzewania limfocytów dochodzi do rearan¿acji ró¿nych

regionów genów TCR, co warunkuje powstanie wielu

klas limfocytów. U chorych z pierwotnymi ch³oniakami

skóry dochodzi do rozrostu limfocytów z jednej linii. S¹

to limfocyty monoklonalne, posiadaj¹ce ten sam rodzaj

rearan¿acji genów TCR, który jest wykrywany w PCR.

Spoœród genów koduj¹cych receptory TCR najmniej

skomplikowany jest locus genu

, na pozosta³ych ³añcuchy

γδ

1-8,

1/2, a pozosta³e dziêki starterom V9, V10-11, J2, JP

[26, 27]. Z kolei u¿ycie wiêkszej iloœci primerów zwiêk-

sza prawdopodobieñstwo wykrycia monoklonalnej po-

pulacji limfocytów, a co za tym idzie, zmniejszenie fa³-

szywie ujemnych wyników [28].

Gutzmer i wsp. wykryli 59–72% monoklonalnych

rearan¿acji u 22 pacjentów z CTCL za pomoc¹ pojedyn-

czej pary starterów do regionu V

, sk³adaj¹cy siê tylko

z 11 funkcjonalnych segmentów 4V i 5J. Wszystkie mo¿-

liwe rearan¿acje mog¹ byæ wykryte ma³¹ iloœci¹ prime-

rów, co u³atwia diagnostykê ch³oniaków [20].

Wystêpuj¹ce o wiele rzadziej ch³oniaki o ekspresji

receptorów

1/2, w zale¿-

noœci od rodzaju u¿ytej metodyki [29]. Dippel i wsp. wy-

kryli 76% rearan¿acji u chorych z zaawansowanym ch³o-

niakiem skóry [30]. Przy u¿yciu kilku par starterów

(multiplex PCR) wykrywalnoœæ monoklonalnoœci roœnie

do 90%. Luo wykaza³ to w 92% [23], a Vega w 98%

przypadków [25]. Vega zidentyfikowa³ sekwencjonowa-

niem 115 indywidualnych rearan¿acji w 60 badanych

próbach. W 16 przypadkach (27%) by³a to rearan¿acja

monoklonalna, w 2 przypadkach zaobserwowano rearan-

¿acjê biklonaln¹. Vega przeprowadzi³ te¿ dla porówna-

nia badania metod¹ konwencjonaln¹ PCR DGGE na 41

przypadkach. W 37 (90%) stwierdzono rearan¿acjê. U¿y-

cie metody 4-kolorowej polimerazowej reakcji ³añcu-

chowej (Four Color PCR) pozwoli³o dowieœæ, ¿e mo¿-

liwy jest rozwój ch³oniaka z dwóch ró¿nych populacji

komórek nowotworowych [25].

W nacieku limfocytarnym znajduj¹ siê zarówno komór-

ki nowotworowe, jak i zapalne. Podjêto próbê precyzyjne-

go okreœlenia lokalizacji nacieku komórek nowotworowych

w skórze za pomoc¹ mikromanipulacji [31]. Za pomoc¹

immunofenotypowania wybrano komórki CD4, V

1-8 i J

s¹ grup¹ chorób o znacznie gorszym ro-

kowaniu ni¿ ch³oniaki

γδ

[21].

PCR jest przydatna, zw³aszcza we wczesnych sta-

diach choroby, gdzie ani obraz kliniczny, ani histopato-

logiczny nie jest charakterystyczny. Œwiadcz¹ o tym ba-

dania, które przeprowadzi³ Tok i wsp. Przedstawili oni

do oceny histopatologicznej 38 skrawków parafinowych

od pacjentów z ch³oniakami skóry we wczesnym sta-

dium trzem histopatologom, aby je zakwalifikowali do

3 grup: 1) gdzie obraz jest niediagnostyczny; 2) gdzie

obraz sugeruje ch³oniaka skóry: 3) gdzie mo¿na jedno-

znacznie postawiæ rozpoznanie CTCL. Okaza³o siê, ¿e

histopatolodzy nie byli zgodni w swoich rozpoznaniach,

a przeprowadzone PCR wykaza³o monoklonaln¹ rearan-

¿acjê w 73% w grupie niediagnostycznej, 71% w gru-

pie sugeruj¹cej ch³oniaki i w 74% w grupie z rozpozna-

niem hist.-pat. CTCL [20]. Stosunkowo niski odsetek

wykrycia monoklonalnoœci wynika z tego, ¿e badania

by³y przeprowadzone na skrawkach parafinowych,

w których DNA z czasem ulega degradacji.

Porównywano równie¿ metodê hybrydyzacji Southern

blot (SB) z PCR. SB jest czasoch³onn¹ metod¹ wymaga-

j¹c¹ tkanek œwie¿o mro¿onych, w których jest co najmniej

5–10% komórek klonalnych. W przeciwieñstwie do SB

– PCR jest szybsz¹ metod¹, wymagaj¹c¹ mniejszej iloœci

materia³u, któr¹ mo¿na przeprowadziæ zarówno na mro-

¿onych, jak i na parafinowych skrawkach. 14 laborato-

riów przeprowadzi³o analizê SB, gdzie wykryto 10/14

przypadków CTCL. Przeprowadzaj¹c PCR TCR

αβ

z ró¿nych czêœci skóry, w ró¿nych stadiach Mycosis fun-

goides i przeprowadzono PCR pojedynczych komórek. We

wczesnym stadium MF w podnaskórkowym nacieku zna-

leziono g³ównie limfocyty poliklonalne, które mog¹ two-

rzyæ barierê ochronn¹. W stadiach póŸniejszych przewa¿a-

j¹ znacznie limfocyty monoklonalne. Prawdopodobne jest,

¿e przewlek³a stymulacja antygenowa mo¿e byæ przyczy-

n¹ ekspansji komórek nowotworowych. Wiadomo, ¿e iloœæ

komórek reaktywnych CD8+ jest czynnikiem prognostycz-

nym, poniewa¿ komórki CD8+ niszcz¹ komórki nowotwo-

rowe w mechanizmie MCH1 [32, 33]. W tych badaniach

znaleziono komórki reaktywne CD4+, które znajduj¹ siê

czêœciej w skórze ni¿ w naskórku, mog¹ce braæ udzia³ w re-

akcji przeciwnowotworowej [31].

Podjêto równie¿ próbê okreœlenia, czy naciek z ko-

mórek nowotworowych w ró¿nych miejscach u jedne-

, wy-

kryto rearan¿acjê tylko w 47,1% przypadków, co wynika

ze z³o¿onoœci genów koduj¹cych receptor

. Z kolei 21

i uzyskano klo-

nalnoœæ w 77,9% przypadków. Znamienn¹ ró¿nicê wyka-

zano w detekcji monoklonalnoœci na tkankach mro¿onych

(85,4%) i parafinowych (65,9%) [22].

Rozbie¿noœæ w wykrywalnoœci rearan¿acji monoklo-

nalnej wynika z tego, ¿e badacze pos³uguj¹ siê ró¿n¹

Postêpy Dermatologii i Alergologii XXI; 2004/5

223

ce siê na chromosomie 7 (³añcuch

αβ

laboratoriów przeprowadzi³o PCR TCR

Aleksandra Grzanka, Waldemar Placek

Tab. 3. Podzia³ kliniczny Mycosis fungoides na podstawie klasyfikacji TNM

Stadium

T (tumor)

N (lymph node)

M (metastasis)

rumienie i nacieki <10%

brak limfadenopatii lub zmiany odczynowe

brak (M0)

powierzchni skóry (T1)

w wêz³ach (N0)

rumienie i nacieki >10%

brak limfadenopatii lub zmiany odczynowe

brak

powierzchni skóry (T2)

w wêz³ach (N0)

II A

T1 lub T2

limfadenopatia bez cech histologicznych (N1)

brak

IIB

guzy (T3)

N0 lub N1

brak

III

erytrodermia (T4)

N0 lub N1

brak

IVA

N1-N4

brak limfadenopatii z cechami histologicznymi

ch³oniaka (N2) lub limfadenopatia z cechami

brak

histologicznymi ch³oniaka (N3)

IV B

N1-N4

N0-N3

s¹ obecne ( M1)

go pacjenta pochodzi z jednego klonu komórek, jak rów-

nie¿ czy z up³ywem czasu u danego chorego wystêpuje

ten sam rozrost monoklonalny. Delfau-Laure, wykonu-

j¹c standardowe PCR DGGE, znaleŸli identyczny klon

w ró¿nych miejscach u jednego pacjenta [34]. Four co-

lour PCR jest mniej czu³¹ metod¹, ale pozwala wykryæ

ró¿ne klony komórek, dziêki oznaczeniu ró¿nymi kolo-

rami primerów. Badaj¹c t¹ metod¹ wycinki pobrane

w tym samym czasie, ale z ró¿nych miejsc, uzyskano ta-

ki sam klon w 65% przypadków, a ró¿ne klony komó-

rek w 24%, brak rearan¿acji w 11%. Z kolei pobieraj¹c

biopsjê od jednego pacjenta w przedziale czasu, uzyska-

no tak¹ sam¹ rearan¿acjê w 82% przypadków, ró¿n¹

w 8% i brak rearan¿acji w 9%. Obecnoœæ ró¿nych klo-

nów prawdopodobnie wynika z wieloletniej, przewle-

k³ej stymulacji ró¿nymi superantygenami. Z kolei obec-

noœæ innego klonu w póŸniejszym czasie mo¿e byæ spo-

wodowana zastosowan¹ terapi¹, wskutek której nastêpuje

eradykacja dominuj¹cego klonu i pozostaj¹ mniejsze.

Rozwój innego klonu mo¿e byæ spowodowany równie¿

delecj¹ locus TCR dominuj¹cego klonu [35].

W prognozowaniu oraz wyborze leczenia wa¿ne

miejsce znajduje klasyfikacja TNM, na podstawie któ-

rej utworzono klasyfikacjê kliniczn¹, maj¹c¹ szerokie

zastosowanie (tab. 3.) [36].

Z wêz³a ch³onnego pobiera siê biopsjê, aby okreœliæ

stadium zaawansowania choroby lub gdy stwierdza siê

powiêkszone wêz³y ch³onne w badaniu fizykalnym.

W pocz¹tkowym zajêciu wêz³ów ch³onnych naciek zaj-

muje strefê podkorow¹, potem pojawiaj¹ siê mniejsze

lub wiêksze ogniska atypowych komórek z zachowan¹

struktur¹ wêz³ów, a nastêpnie czêœciowe lub ca³kowite

zamazanie struktury wêz³ów ch³onnych. Zajêcie wêz³ów

jest wa¿nym czynnikiem prognostycznym, dlatego te¿

poleca siê pobieranie biopsji z kilku wêz³ów ch³onnych

danego regionu. Breneman i wsp. przeprowadzili biop-

sjê 2–3 wêz³ów ch³onnych u 8 pacjentów. U 5z nich po-

jedyncze wêz³y ch³onne zosta³y zakwalifikowane do ró¿-

nych grup. Ró¿nice w ocenie wêz³ów ch³onnych powo-

dowa³y, ¿e pacjenci mogli byæ przyporz¹dkowani do

ró¿nych stadiów choroby i ró¿nych grup ryzyka, co ma

równie¿ wp³yw na leczenie [37].

Kontrowersyjn¹ spraw¹ jest wykrycie komórek Se-

zarego we krwi u chorych. Wraz z rozwojem choroby

komórki nowotworowe s¹ obecne we krwi oraz w narz¹-

dach wewnêtrznych. Wiadomo, ¿e znajduj¹ siê one

w stadium III i IV, ale wykryto je równie¿ u pacjentów

w stadium I i II. Przeprowadzaj¹c PCR, znaleziono mo-

noklonalne komórki u 35% pacjentów w stadium I i II

[38]. Podobne wyniki mieli Muche i wsp. [39]. Zdania

co do tego, czy obecnoœæ tych komórek we krwi ma zna-

czenie prognostyczne s¹ podzielone. Beylot-Barry wy-

kry³a monoklonalnoœæ u 42% chorych na CTCL we

wczesnych stadiach choroby i u 74% w póŸnych stadiach

choroby. Taki sam klon by³ w 15% przypadków w sta-

dium I i II oraz 63% w stadium III i IV. Autorzy twier-

dz¹, ¿e wyjœciowy stan kliniczny oraz identyczny klon

komórek w skórze i krwi s¹ niezale¿nym czynnikiem

prognostycznym [40]. Muche i wsp. t³umacz¹ obecnoœæ

klonalnych komórek we krwi we wczesnych stadiach

choroby jako wynik kr¹¿enia tych komórek miêdzy wê-

z³ami ch³onnymi a skór¹, a wykrycie ich zale¿y w du¿ej

mierze od czu³oœci zastosowanej metody.

Trudna, jak dot¹d, diagnostyka ch³oniaków T-komór-

kowych, dziêki rozwojowi nauk medycznych oraz po³¹-

czeniu dostêpnych metod diagnostycznych, sta³a siê ³a-

twiejsza. Udoskonalanie metodyki molekularnej pozwa-

la nam precyzyjniej okreœliæ istotê rozrostu nowotworo-

wego, co wi¹¿e siê nowymi mo¿liwoœciami leczenia tej

z³o¿onej grupy chorób.

224

Postêpy Dermatologii i Alergologii XXI; 2004/5

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: