E 101.pdf
(
45 KB
)
Pobierz
E-101.pdf
KOMISJA ADMINISTRACYJNA DS.
ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO
PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH
E 101
(
1
)
ZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE USTAWODAWSTWA WŁAŚCIWEGO
Rozporządzenie (EWG) nr 1408/71: art.13 ust. 2 lit. d); art. 14 ust. 1 lit. a); art. 14 ust. 2 lit. a); art. 14 ust. 2 lit. b); art. 14a ust. 1 lit. a), ust. 2 i 4;
art. 14b ust. 1, 2 i 4; art. 14c lit. a); art. 14e; art. 17
Rozporządzenie (EWG) nr 574/72: art. 11 ust. 1; art 11a ust. 1; art. 12a ust. 2 lit. a); ust. 5 lit. c) i ust. 7 lit. a); art. 12b
Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując dane wyłącznie w miejscach wykropkowanych. Formularz składa się
z 4 stron, z których żadnej nie wolno pominąć.
1.
□
Pracownik najemny
□
Osoba prowadząca działalność na własny rachunek
1.1 Nazwisko(-a) (
2
): ...........................................................................................................................................................................................
1.2 Imię (imiona) (
3
): ...........................................................................................................................................................................................
1.3 Poprzednio używane imiona i nazwiska: .....................................................................................................................................................
1.4 Data urodzenia:
Obywatelstwo:
.............................................................
................................................................................................................................................
1.5 Adres stałego zamieszkania
Ulica: ................................................................................. Nr: .................................... Skr. pocztowa: ..................................
Miasto: .............................................................................. Kod pocztowy: ................. Państwo: ..........................................
1.6 Osobisty numer identyfi kacyjny (
4
): ..............................................................................................................................................................
2.
□
Pracodawca
□
Działalność na własny rachunek
2.1 Nazwa pracodawcy lub fi rmy:
......................................................................................................................................................................................................................
2.2 Numer identyfi kacyjny (
5
): .............................................................................................................................................................................
2.3 Pracodawca jest agencją pośrednictwa pracy
Tak
□
Nie
□
2.4 Stały adres
Telefon: .......................................... Faks: ....................................................... E-mail: ..................................................................
Ulica: ............................................................
Nr: ...............................................
Skr. pocztowa: ...................................
Miasto: ........................................................
Kod pocztowy: ............................
Państwo: ............................................
3.
Wyżej wymieniona osoba ubezpieczona
3.1
□
jest zatrudniona przez wyżej wymienionego pracodawcę od ................................................................................................................
w ............................................................................................................................................................................................................
3.2
□
jest oddelegowana lub będzie prowadzić działalność na własny rachunek przez okres, który będzie trwać prawdopodobnie
od ..............................................................................................
do ......................................................................................
□
na statek wymieniony poniżej
......................................................................................................................................................................................................................
3.4 Nazwa(-y) pracodawcy(-ów) lub fi rmy (fi rm) lub statku(-ów)
......................................................................................................................................................................................................................
3.5 Adres(-y)
Ulica: ......................................................................................... Nr: ......................................... Skr. pocztowa: ...................................
Miasto: ...................................................................................... Kod pocztowy: ..................... Państwo: ...........................................
Ulica: ........................................................................................ Nr: ......................................... Skr. pocztowa: ...................................
Miasto: ...................................................................................... Kod pocztowy: ...................... Państwo: ...........................................
3.6 Numer identyfi kacyjny (
5
):
....................................................................................................................... ..................................................
□
do fi rmy (fi rm) wymienionej(-ych) poniżej
1
□
prowadzi działalność na własny rachunek od ........................................................................................................................................
3.3
1
E 101
4.
Kto wypłaca wynagrodzenie oraz opłaca składki na ubezpieczenie oddelegowanego pracownika najemnego?
4.1 Pracodawca wymieniony w punkcie 2
□
□
4.2 Firma wymieniona w punkcie 3.4
□
jeśli tak, proszę podać nazwę
4.3 Inne
..................................................................................................................................................................................................................... i
Adres
Ulica: .......................................................................................... Nr: ..................................................... Skr. pocztowa: .......................
Miasto: ........................................................................................ Kod pocztowy: .................................. Państwo: ................................
5.
Osoba ubezpieczona nadal podlega
ustawodawstwu państwa:
(
1
)
5.1 zgodnie z art.:
□
13 ust. 2 lit. d)
□
14 ust. 1 lit. a)
□
14 ust. 2 lit. a)
□
14 ust. 2 lit. b)
□
14a ust. 1 lit. a)
□
14a ust. 2
□
14a ust. 4
□
14b ust. 1
□
14b ust. 2
□
14b ust. 4
□
14c lit. a)
□
14e
□
17
rozporządzenia (EWG) nr 1408/71
5.2
□
od .....................................................................................
do ......................................................................................................
□
przez okres prowadzenia działalności (patrz: pismo władzy właściwej lub wyznaczonego organu w państwie zatrudnienia, które
uprawnia osobę ubezpieczoną do dalszego podlegania ustawodawstwu państwa wysyłającego
5.3
z dnia .....................................................................................
znak pisma ............................................................)
6.
Instytucja właściwa, której ustawodawstwo stosuje się
6.1 Nazwa:..........................................................................................................................................................................................................
6.2 Numer identyfi kacyjny instytucji: ..................................................................................................................................................................
6.3 Adres: ..........................................................................................................................................................................................................
Telefon: .................................................. Faks: ....................................................... E-mail: .............................................................
Ulica: ....................................................................................... Nr: ............................................... Skr. pocztowa: ..................................
Miasto: ..................................................................................... Kod pocztowy: ........................... Państwo: ...........................................
6.4 Pieczęć
6.5 Data:
.................................................................................................
6.6 Podpis:
.................................................................................................
2
2
E 101
POUCZENIE
Wyznaczona instytucja państwa członkowskiego, którego ustawodawstwu podlega pracownik, powinna wypełnić formularz na wniosek pracownika
lub jego pracodawcy i zwrócić go zainteresowanej osobie. Jeżeli pracownik jest oddelegowany do Belgii, Danii, Niemiec, Francji, Niderlandów,
Austrii, Finlandii, Szwecji lub Islandii, instytucja powinna również wysłać jeden egzemplarz formularza do: w Belgii, w przypadku pracowników
najemnych do „Offi ce national de sécurité sociale/Rijksdienst voor Sociale Zekerheid” (Krajowy Zakład Zabezpieczenia Społecznego), Bruksela;
w przypadku osób prowadzących działalność na własny rachunek do „Institut national d’assurances sociales pour travailleurs indépendants/
Rijksinstituut voor sociale verzekering der zelfstandigen” (Krajowy Zakład Ubezpieczeń Społecznych dla Osób Prowadzących Działalność na
Własny Rachunek), Bruksela; w przypadku marynarzy do „Caisse de secours et de prévoyance en faveur des marins: de Hulp- en Voorzorgskas
voor Zeevarenden” (Kasa Pomocy i Opieki Społecznej na Rzecz Marynarzy), Antwerpia; lub, w przypadku służby cywilnej, do „Service des Relations
internationales du S.P.F. Sécurité sociales” (Dział Stosunków Międzynarodowych, Ministerstwo Spraw Socjalnych); w Danii do „Den Sociale
Sikringsstyrelse” (Krajowy Urząd Zabezpieczenia Społecznego); w Niemczech do „Deutsche Rentenversicherung-Bund” (Niemiecki Federalny
Zakład Ubezpieczeń Emerytalno-Rentowych), 97041 Würzburg; we Francji do „Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité
sociale (Cleiss)” (Centrum ds. Europejskiej i Międzynarodowej Współpracy w dziedzinie Zabezpieczenia Społecznego), Paryż; w Niderlandach
do „Sociale Verzekeringsbank” (Bank Ubezpieczenia Społecznego), Amstelveen; w Austrii do „Hauptverband der österreichischen Sozialversich
erungsträger” (Główne Stowarzyszenie Austriackich Instytucji Ubezpieczeń Społecznych); w Finlandii do „Elaketurvakeskus” (Centralny Zakład
Ubezpieczenia Emerytalno-Rentowego), Helsinki; w Szwecji do „Försäkringskassan, Huvudkontoret” (Urząd Ubezpieczeń Społecznych, siedziba
główna), Sztokholm; w Islandii do „Tryggingastofnun rikisins” (Państwowy Zakład Zabezpieczenia Społecznego), Rejkjawik.
Informacje dla osoby ubezpieczonej
Przed wyjazdem z państwa, w którym jest Pan/Pani ubezpieczony/a, w celu podjęcia pracy w innym państwie członkowskim proszę zaopatrzyć
się w dokument upoważniający do otrzymania niezbędnych świadczeń rzeczowych (np. opieka medyczna, leki, hospitalizacja itd.) w państwie,
w którym jest Pan/Pani zatrudniony/a. Jeżeli będzie Pan/Pani mieszkać w państwie, w którym Pan/Pani pracuje, proszę zwrócić się do swojej
instytucji ubezpieczenia chorobowego o formularz E 106 i złożyć go jak najszybciej do właściwej instytucji ubezpieczenia chorobowego w miejscu,
w którym jest Pan/Pani zatrudniony/a. Jeżeli przebywa Pan/Pani czasowo w państwie, w którym będzie Pan/Pani zatrudniony/a, proszę zwrócić
się do swojej instytucji ubezpieczenia chorobowego o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego. Kartę należy okazać placówce
świadczącej usługi medyczne, jeśli korzysta Pan/Pani ze świadczeń rzeczowych podczas pobytu.
Informacje dla pracodawców
Państwo członkowskie, które otrzyma wniosek o zastosowanie wymienionych art. 14 ust. 1, art. 14b ust. 1 lub art. 17 rozporządzenia (EWG) nr
1408/71, powinno poinformować odpowiednio pracodawcę i zatrudnionego pracownika o warunkach, na jakich oddelegowany pracownik może
nadal podlegać ustawodawstwu tego państwa.
Pracodawca zostanie poinformowany o możliwości przeprowadzania kontroli przez cały okres oddelegowania w celu ustalenia, czy okres ten
nie zakończył się. Kontrole te mogą dotyczyć w szczególności opłacania składek oraz utrzymywania ścisłego związku. Ponadto pracodawca
oddelegowanego pracownika ma obowiązek informować instytucję właściwą w państwie wysyłającym o wszelkich zmianach, które wystąpiły w
okresie oddelegowania, w szczególności:
– czy oddelegowanie lub przedłużenie okresu oddelegowania będące przedmiotem wniosku doszło do skutku,
– czy okres oddelegowania został przerwany, chyba że przerwa w działalności pracownika na rzecz przedsiębiorstwa w państwie zatrudnienia ma
charakter wyłącznie tymczasowy,
– czy oddelegowany pracownik został przeniesiony przez pracodawcę do innego przedsiębiorstwa w państwie zatrudnienia.
W dwóch pierwszych przypadkach pracodawca zwraca niniejszy formularz instytucji właściwej państwa wysyłającego.
Informacje dla instytucji miejsca pobytu
Jeżeli osoba zainteresowana przedstawi odpowiedni dokument (Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego lub formularz E 106), instytucja
ubezpieczeniowa w państwie pobytu zapewni jej tymczasowo świadczenia w razie wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. Jeżeli w takiej
sytuacji instytucja wymaga formularza E 123, powinna wystąpić o niego jak najszybciej:
w
Belgii
, dla pracowników najemnych w przypadku chorób zawodowych, do „Fonds des maladies professionnelles/Fonds voor Beroepsziekten” (Fundusz
Chorób Zawodowych), Bruksela, a w przypadku wypadków przy pracy do towarzystwa ubezpieczeniowego wskazanego przez pracodawcę;
w
Republice Czeskiej
do
Funduszu Ubezpieczeń Zdrowotnych, w którym zainteresowana osoba jest ubezpieczona;
w
Danii
do „Arbejdsskadestyrelsen” (Krajowy Urząd ds. Wypadków przy Pracy), Kopenhaga;
w
Niemczech
do właściwej „Berufsgenossenschaft” (Instytucja Ubezpieczenia Wypadkowego);
w
Estonii
do „Sotsiaalkindlustusamet” (Urząd ds. Ubezpieczeń Społecznych), Tallin;
w
Hiszpanii
do „Dirección Provincial del Instituto Nacional de Seguridad Social” (Regionalna Dyrekcja Narodowego Zakładu Zabezpieczenia Społecznego);
w
Irlandii
do „Department of Health, Planning Unit” (Ministerstwo Zdrowia, Wydział Planowania), Dublin 2;
we
Włoszech
do właściwego biura regionalnego „Istituto nazionale per I’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro” (NAIL, Narodowy Zakład Ubezpieczenia
w Razie Wypadków przy Pracy);
na
Łotwie
do „Valsts socialas apdrošinašanas agentura” (Państwowy Urząd ds. Ubezpieczenia Społecznego), Ryga;
na
Litwie
do „Teritorinė ligoniu kasa” (Regionalna Kasa Ubezpieczenia Chorobowego);
w
Luksemburgu
do „Association d’assurance contre les accidents” (Towarzystwo Ubezpieczenia Wypadkowego);
na
Malcie
do „Diviżjoni tas-Saħħa”, Triq il-Merkanti, Valletta CMR 01;
w
Niderlandach
do właściwej instytucji ubezpieczenia chorobowego;
w
Austrii
do właściwej instytucji ubezpieczenia wypadkowego;
w
Polsce
do wojewódzkiego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia;
w
Portugalii
do „Centro Nacional de Proteccao contra os Riscos Profi ssionais” (Krajowe Centrum Ochrony przed Ryzykiem Zawodowym), Lizbona;
na
Słowacji
do towarzystwa ubezpieczenia zdrowotnego, w którym ubezpieczona jest zainteresowana osoba, lub do Urzędu Ubezpieczenia Społecznego,
Bratysława;
w
Finlandii
do „Tapaturmavakuutuslaitosten Liitto” (Federacja Zakładów Ubezpieczenia Wypadkowego), Bulevardi 28, 00120 Helsinki;
w
Szwecji
do „Forsakringskassan” (lokalny Urząd Ubezpieczeń Społecznych);
we
wszystkich innych p
aństwach
c
złonkowskich do właściwej instytucji ubezpieczenia chorobowego;
w
Islandii
do „Tryggingastofnun rikisins” (Państwowy Zakład Zabezpieczenia Społecznego), Rejkiawik;
w
Liechtensteinie
do „Amt fur Volkswirtschaft’” (Biuro Gospodarki Narodowej), Vaduz;
w
Norwegii
do „Folketrygdkontoret for Utenlandssaker” (Krajowy Urząd Ubezpieczenia Społecznego dla Zagranicy), Oslo;
3
E 101
w
Szwajcarii
, dla pracowników najemnych, do instytucji ubezpieczenia wypadkowego, w którym ubezpieczony jest pracodawca; dla osób prowadzących
działalność na własny rachunek do instytucji ubezpieczenia wypadkowego, w której ubezpieczona jest zainteresowana osoba.
Jeżeli pracownik jest objęty francuskim systemem zabezpieczenia społecznego, kasą właściwą do rozpatrzenia uprawnień do świadczeń jest
jego kasa ubezpieczeniowa, która może być inna niż wymieniona w formularzu E 101. W razie potrzeby należy zwrócić się o Europejską Kartę
Ubezpieczenia Zdrowotnego lub o formularz E 123 do kasy stałego zamieszkania pracownika.
Jeżeli osoba prowadząca działalność na własny rachunek jest objęta fi ńskim lub islandzkim systemem zabezpieczenia społecznego, zawsze
trzeba będzie uzyskać formularz E 123.
Jeżeli pracownik objęty islandzkim systemem zabezpieczenia społecznego ulegnie wypadkowi przy pracy lub zachoruje na chorobę zawodową,
pracodawca musi zawsze stosownie powiadomić instytucję właściwą.
UWAGI
(
1
) Symbol państwa, do którego należy instytucja wypełniająca formularz: BE = Belgia; CZ = Republika Czeska; DK = Dania;
DE = Niemcy; EE = Estonia; GR = Grecja; ES = Hiszpania; FR = Francja; IE = Irlandia; IT = Włochy; CY = Cypr; LV = Łotwa;
LT = Litwa; LU = Luksemburg; HU = Węgry; MT = Malta; NL = Niderlandy; AT = Austria; PL = Polska; PT = Portugalia;
SI = Słowenia; SK = Słowacja; FI = Finlandia; SE = Szwecja; UK = Zjednoczone Królestwo; IS = Islandia; LI = Liechtenstein; NO = Norwegia;
CH = Szwajcaria.
(
2
) Proszę podać wszystkie nazwiska w kolejności określonej przez stan cywilny.
(
3
) Proszę podać wszystkie nazwiska w kolejności określonej przez stan cywilny.
(
4
) W przypadku pracowników podlegających ustawodawstwu Hiszpanii proszę podać numer ubezpieczenia społecznego. Dla potrzeb
instytucji maltańskich proszę podać, w przypadku obywateli maltańskich, numer dowodu osobistego lub, w przypadku osób posiadających
obywatelstwo inne niż maltańskie, numer maltańskiego ubezpieczenia społecznego. W przypadku pracowników podlegających
ustawodawstwu Polski proszę podać numery PESEL i NIP lub w przypadku ich braku serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. Dla
potrzeb instytucji słowackich proszę podać słowacki numer urodzenia, jeżeli ma zastosowanie.
(
5
) Proszę podać jak najwięcej informacji, aby ułatwić identyfi kację pracodawcy lub fi rmy osoby prowadzącej działalność na własny rachunek.
W przypadku statku proszę podać jego nazwę i numer rejestracyjny.
Belgia
: w przypadku pracowników najemnych proszę podać numer rejestracyjny pracodawcy (numéro d’entreprise/ondernemingsnummer/
Unternehmensnummer) oraz, w przypadku osób prowadzących działalność na własny rachunek, numer VAT.
Republika
Czeska
: proszę podać numer identyfi kacyjny (IČ).
Dania
: proszę podać numer CVR.
Niemcy
: proszę podać „Betriebsnummer des Arbeitgebers”.
Hiszpania
: proszę podać numer „Código de Cuenta de Cotización del Empresario CCC” (numer konta składek pracodawcy).
Francja
: proszę podać numer SIRET.
Włochy
: proszę podać numer rejestracyjny fi rmy, o ile to możliwe.
Luksemburg
: proszę podać numer rejestracyjny ubezpieczenia społecznego pracodawcy, a dla osób prowadzących działalność na własny
rachunek numer ubezpieczenia społecznego (CCSS).
Węgry
: proszę podać numer rejestracyjny zabezpieczenia społecznego pracodawcy lub, dla osób prowadzących działalność na własny
rachunek, numer identyfi kacyjny fi rmy prywatnej.
Polska
: proszę podać numer NUSP, jeżeli taki istnieje, lub numery NIP i REGON.
Słowacja
: proszę podać numer identyfi kacyjny (IČO).
Słowenia
: proszę podać numer rejestracyjny pracodawcy lub osoby prowadzącej działalność na własny rachunek.
W przypadku pracowników podlegających fi ńskiemu ustawodawstwu w zakresie wypadków przy pracy, proszę podać nazwę właściwej
instytucji ubezpieczenia wypadkowego.
Norwegia
: proszę podać numer organizacji.
4
Plik z chomika:
bmp3
Inne pliki z tego folderu:
rp_6.pdf
(135 KB)
ZUS Rp-6.pdf
(80 KB)
ZUS ZWUA.pdf
(68 KB)
n_9.pdf
(220 KB)
N-9.pdf
(60 KB)
Inne foldery tego chomika:
Anatomia
Anatomia Bochenek
Anatomia Człowieka
Biologia-notatki (Operon)
Czas CIĄŻY i PO
Zgłoś jeśli
naruszono regulamin