rehabilitacja_artykul_2007_02_8666.pdf

FIZYKOTERAPIA

PUVA

w nowoczesnej

medycynie

1. szerokopasmowy UVB (280-320 nm)

– broad band UVB, BB-UVB,

2. selektywną fototerapię UVB z kilko-

ma szczytami (305 i 325 nm) – SUP,

3. wąskopasmowy UVB (311 nm) – nar-

row band UVB, NB-UVB,

4. UVA (320-400 nm) w połączeniu

z psoralenem (5-metoksypsoralenem

lub 8-metoksypsoralenem) podawa-

nym doustnie lub zewnętrznie jako

roztwór do kąpieli, zwanym PUVA,

5. UVA1 (340-400 nm).

Naświetlanie promieniami UV przynosi pozytywny efekt terapeutyczny w wielu

chorobach, począwszy od chorób alergicznych, autoimmunologicznych, nowo-

tworowych, łojotokowych, przez choroby włosów, zaburzenia barwnikowe, zabu-

rzenia rogowacenia, choroby metaboliczne, aż po choroby z nadwrażliwością na

światło. Zakres jego stosowania stale się poszerza nawet o choroby, które jesz-

cze do niedawna były traktowane jako bezwzględne przeciwwskazanie do foto-

terapii, takie jak liszaj rumieniowaty czy protoporfiria erytropoetyczna.

stosowaną w wielu ośrodkach te-

rapeutycznych jest helioterapia. Naj-

skuteczniejszą z naturalnych metod le-

czenia łuszczycy są kąpiele słoneczne

w okolicy Morza Martwego. Dodatkowe

300 m poniżej poziomu morza, przez któ-

re musi przejść światło słoneczne, w po-

łączeniu z kąpielami w wodzie o dużym

stężeniu soli pozwala na uzyskanie efek-

tów leczniczych porównywalnych z UVB

fototerapią.

W latach 20. XIX wieku William

Goeckerman stosował w terapii łusz-

czycy miejscowe naświetlania promie-

niami UVB skóry zmienionej chorobo-

wo pokrytej dziegciem. Ta metoda jest

jedną z najbezpieczniejszych w terapii

łuszczycy, ale wymaga minimum 3 za-

biegów tygodniowo przez kilka miesięcy.

Fotochemioterapia PUVA od roku 1974

jest szeroko stosowaną metodą leczenia

łuszczycy, a aktualnie również wielu in-

nych chorób skóry. Skrót PUVA, będący

akronimem słów Psoralen , UltraViolet A ,

oznacza terapię lekiem z grupy psorale-

nów (8-metolokspsoralen lub 5-metok-

sypsoralen) łączoną z naświetlaniami

promieniami ultrafioletowymi z zakre-

su A (fale o długości 320-400 nm).

Metody fototerapii PUVA można po-

dzielić na:

1. PUVA in – naświetlania UVA z lekiem

8-metoksypsoralenem wewnętrznie

(doustnie),

2. PUVA ex – naświetlania UVA z ką-

pielą w roztworze z 8-metoksypsora-

lenem,

3. RePUVA – PUVA z retoinoidami.

Zażycie psoralenów pozwala na głęb-

szą penetrację skóry przez promienie

UVA. Mechanizm działania tej formy le-

czenia łuszczycy nie jest do końca po-

znany. Stwierdzono, że PUVA-terapia,

mająca charakter leczenia objawowego,

powoduje hamowanie nadmiernej proli-

feracji keratynocytów poprzez tworze-

nie krzyżowych wiązań w DNA, co zapo-

biega replikacji kwasów nukleinowych.

Innym efektem tej terapii jest działanie

immunomodulacyjne, które polega na

blokowaniu receptorów komórek Lan-

gerhansa i stymulacji apoptozy tych ko-

mórek. Działanie immunomodulacyjne

dzaju promieniowania, głębokości

jego penetracji w głąb skóry oraz daw-

ki, lecz także od osobniczej wrażliwości,

zależnej od karnacji, skłonności do re-

akcji rumieniowej, wieku, okolicy ciała,

uwarunkowań genetycznych oraz cho-

roby leczonego fototerapią pacjenta. Ul-

trafiolet to promieniowanie elektroma-

gnetyczne o długości fali 200 nm-400 nm.

Podzielono je na 3 zakresy: UVC: 200 nm-

-280 nm, UVB: 280 nm-320 nm i UVA:

320 nm-400 nm. Krótki UVC pochodzenia

słonecznego nie dociera do Ziemi, jest za-

trzymywany przez warstwę ozonową. Nie

ma też znaczenia terapeutycznego.

Głębokość penetracji promieniowa-

nia UV w głąb skóry jest proporcjonalna

do długości fali – dłuższe promienie UVA

przenikają przez naskórek i docierają

do górnych warstw skóry właściwej, zaś

krótsze UVB wnikają do naskórka, lecz

nie docierają do skóry właściwej.

Dawka promieniowania docierają-

ca do skóry jest zależna od rodzaju pal-

ników, ich mocy mierzonej w mW/cm 2 ,

odległości powierzchni skóry od palni-

ków w czasie ekspozycji oraz czasu eks-

pozycji. Dawkę promieniowania podaje

się w J/cm 2 .

Podstawowymi wczesnymi skutkami

działania większych dawek ultrafiole-

tu na skórę są rumień oraz pigmenta-

cja, a także pogrubienie naskórka. Ru-

mień jest wyrazem reakcji zapalnej na

działanie promieni uszkadzające DNA,

RNA, białka i błony komórkowe keraty-

nocytów, tkanki łącznej i naczyń krwio-

nośnych, a pigmentacja i pogrubienie

naskórka to efekt obrony organizmu

przed szkodliwym działaniem ultrafio-

letu. Działanie rumieniotwórcze jest tym

silniejsze, im krótsze są fale UV.

Najbardziej rumieniotwórcze są krót-

kie fale UVB o długości 280 nm. Jednak

reakcja rumieniowa jest również zależ-

na od:

– typu skóry,

– wieku pacjenta – skóra dzieci jest ja-

śniejsza, a tym samym wrażliwsza na

promieniowanie UV i bardziej skłon-

na do poparzeń,

– okolicy ciała – skóra górnych partii

ciała jest wrażliwsza niż skóra koń-

czyn dolnych,

– endo- i egzogennych substancji fito-

toksycznych,

– substancji o właściwościach fotopro-

tekcyjnych,

– charakteru choroby, którą będziemy

leczyć fototerapią.

Minimalna dawka rumieniowa

(MED), mierzona w J/cm 2 , to najmniej-

sza dawka promieniowania UV, która

wywołuje rumień u danej osoby. MED

jest różna dla promieniowania o różnej

długości fali. W skórze eksponowanej na

UV dochodzi do uaktywnienia mechani-

zmów obronnych: pigmentacji natych-

miastowej (IPD, zjawisko Meirowsky’e-

go) spowodowanej UVA (10-30 J/cm 2 ),

pojawiającej się po kilku godzinach od

naświetlania i pigmentacji późnej (DPD),

zależnej od UVB i UVA, pojawiającej się

po 48-72 godzinach i utrzymującej się

6-8 tygodni oraz pogrubienia naskórka

wraz z warstwą rogową, za co odpowia-

da głównie UVB. Proliferacja naskór-

ka rozpoczyna się tuż po zakończeniu

naświetlania i utrzymuje się do 8 tyg.

Warstwa rogowa ulega pogrubieniu 2-

-4-krotnie. Skutkiem tego jest obniżenie

wrażliwości skóry na UV po kilku eks-

pozycjach.

W dermatologii wykorzystuje się na-

stępujące zakresy promieniowania:

32 REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2007

N ajstarszą formą fototerapii do dziś

D ziałanie biologiczne UV zależy od ro-

FIZYKOTERAPIA

wywiera wpływ również na fibroblasty,

śródbłonki i komórki nacieku zapalne-

go, takie jak limfocyty T i neutrofile.

Należy zwrócić uwagę na przeciwbak-

teryjne działanie promieniowania UV,

co może tłumaczyć korzystny efekt UV

w leczeniu trądziku. W ciągu ostatnich

kilku lat zwrócono również uwagę na

wpływ fotochemioterapii na angiogene-

zę. Odkryto, że PUVA spowalnia ekspre-

sję czynników naczyniotwórczych w ke-

ratynocytach poprzez indukcję apoptozy

komórek śródbłonka mikronaczyń.

-1,5 J/cm 2 (co w praktyce oznacza oko-

ło 50%-75% czasu MED).

Brytyjski Związek Dermatologów pro-

ponuje podczas pierwszego zabiegu sto-

sowanie 70% MED, później zwiększenie

dawki o 40%, o ile nie stwierdza się odczy-

nu rumieniowego. Dawkę UVA zwiększa

się lub zmniejsza w zależności od reakcji

skórnej pacjenta. Bez względu na metodę

kolejne zabiegi powinny być wykonywa-

ne nie częściej niż co drugi dzień.

W przypadku wystąpienia podczas

stosowania psoralenów niektórych ob-

jawów ubocznych (mdłości, wymioty)

można stosować metodę PUVA ex, czy-

li z użyciem 1-procentowego roztworu

8-MOP do stosowania zewnętrznego. Ta-

kim roztworem smaruje się zajęte cho-

robowo miejsca lub zanurza się w nim

okolice ciała wymagające terapii. Ponad-

to można stosować kąpiel całego ciała

w roztworze psoralenu. Metoda ta po-

lega na tym, że pacjent bierze 30-minu-

tową kąpiel w 80 l wody, do której do-

daje się 15 ml 1-procentwego roztworu

8-MOP i bezpośrednio po niej poddawa-

ny jest naświetlaniu promieniami UVA.

W metodzie tej występuje względnie

większe uczulenie skóry na światło. Z te-

go powodu naświetlanie należy rozpo-

czynać od dawki mniejszej niż w meto-

dzie podstawowej.

W leczeniu łuszczycy za pomocą PU-

VA-terapii często uzyskuje się całkowite

ustąpienie zmian oraz remisję trwającą

latami. Badania wskazują, że PUVA-

-terapia likwiduje objawy choroby na-

wet u 80%-85% pacjentów poddanych

takiemu leczeniu. Taki efekt uzysku-

je się średnio po 18-20 naświetlaniach.

Wspomagające działanie mają metody

kinezyterapeutyczne i zabiegi fizjotera-

peutyczne oraz psychoterapeutyczne,

prowadzące do relaksacji mięśniowo-

-psychicznej. Ma to szczególne znaczenie

w przypadkach współistnienia łuszczy-

cy z łuszczycowym zapaleniem stawów

lub z fibromialgią. Wpływa to na popra-

wę wyników leczenia chorych na łusz-

czycę, zwiększa okresy remisji choroby,

zmniejsza częstotliwość i nasilenie na-

wrotów. Kompleksowe leczenie w tych

warunkach w sposób naturalny pobu-

dza mechanizmy adaptacyjne chorych,

ułatwia powrót do równowagi i zwięk-

sza fizjologiczną odporność na czynni-

ki stresogenne, co pozwala na uzyska-

nie dłuższych okresów remisji objawów

po leczeniu.

Obecnie PUVA-terapia jest meto-

dą znajdującą zastosowanie w około

30 chorobach dermatologicznych. Ja-

ko leczenie z wyboru PUVA jest sku-

teczna w terapii bielactwa nabytego,

tlań leczniczych powinno się okre-

ślić wrażliwość skóry na promieniowa-

nie UVA po uprzednim podaniu 8-MOP

(8-metoksypsoralenu), stosując klasycz-

ny test na określenie najmniejszej daw-

ki MED. Dawka ta jest odczytywana po

48 godzinach, ponieważ zachodzące pod

wpływem UVA reakcje fotochemicz-

ne w skórze trwają 48 i więcej godzin.

8-MOP podajemy w przeciętnej daw-

ce wynoszącej 0,6 mg/kg masy ciała na

1,5-2 godziny przed naświetlaniem, gdyż

po takim czasie osiąga on najwyższe stę-

żenie we krwi. Naświetlania rozpoczyna-

my od dawki UVA wywołującej odczyn

progowy (podział wg Konarskiej), stop-

niowo zwiększając dawkę o około 0,5-

P rzed przystąpieniem do naświe-

FIZYKOTERAPIA

terapia skojarzona, aby zwiększyć

skuteczność leczenia, skrócić jego czas

i zmniejszyć ryzyko objawów ubocznych

każdego z leków stosowanych w terapii.

Poniżej przedstawiono niektóre z metod

terapii skojarzonej z użyciem UV:

– UV + dziegcie – metoda wprowadzona

w 1925 r. przez Goeckermana, najczę-

ściej stosowana jest prodermina w stę-

żeniu 5%-20%, ma działanie fototok-

syczne, uwrażliwia skórę na UV, może

przyspieszyć kancerogenezę, stosowa-

na w łuszczycy;

– UV + cygnolina 0,1%-2,0% – metoda

Ingrama (1953 r.) stosowana w lecze-

niu łuszczycy;

– UV + pochodne witaminy D 3 (kalcipo-

triol lub takalcitol) – metoda stosowa-

na m.in. w leczeniu łuszczycy, bielac-

twa i sklerodermii;

– UV + glikokortykosteroidy – stosowa-

na m.in. w leczeniu łuszczycy, wypry-

sku i chłoniaków skóry;

– tazaroten + BB UVB lub NB UVB, lub

PUVA – w leczeniu łuszczycy;

– RePUVA i Re UVB – połączenie po-

dawanego ogólnie retinoidu (aci-

tretinu) z naświetlaniem BB-UVB,

NB-UVB lub PUVA, stosowane w le-

czeniu łuszczycy krostkowej, erytro-

dermicznej lub rozsianej, zajmującej

duże powierzchnie skóry;

– cyklosporyna A (3 mg/kg/dobę) z na-

stępową NB-UVB terapią w łuszczycy

– taką terapię zaproponowano, aby

zmniejszyć ryzyko nawrotu zmian

łuszczycowych po odstawieniu cy-

klosporyny;

– inhibitory kalcyneuryny (cyklospo-

ryna A, takrolimus i pimekrolimus)

+ UV – leki z grupy inhibitorów kal-

cyneuryny, dzięki działaniu immu-

nosupresyjnemu mogą być stosowa-

ne w łuszczycy, jednak ich działanie

może przyspieszać rozwój nowotwo-

rów skóry przez immunosupresyjne

działanie na limfocyty T oraz hamo-

wanie procesów naprawczych uszko-

dzonego przez UVB DNA i hamowa-

nie indukowanej przez UVB apoptozy

w keratynocytach; należy więc li-

czyć się z jeszcze większym naraże-

niem na zależne od UV nowotwory

skóry;

– UVA1 + interferony lub nawet z szyb-

ką wiązką elektronów – w ziarninia-

ku grzybiastym;

– UV + leki biologiczne – donoszono

o skojarzonym działaniu UVB z ale-

faceptem w łuszczycy;

– leczenie fototerapią dzieci – dzieci

również mogą chorować na derma-

tozy, reagujące dobrze na fototerapię.

Najczęściej spotyka się atopowe zapa-

lenie skóry, bielactwo, łysienie plac-

kowate, przyłuszczycę liszajowatą,

twardzinę ograniczoną, pokrzywkę

barwnikową i łuszczycę. Różni auto-

rzy podają różne dolne granice wie-

ku (6 lat, 10 lat), choć fototerapię sto-

sowano w wybranych przypadkach

również u młodszych dzieci. Lecze-

nie dzieci w wieku przedszkolnym

wydaje się niebezpieczne nie tylko

z powodu delikatniejszej, jaśniejszej

skóry, ale również z powodu ich ru-

chliwości.

– fenomen izomorficzny Koebnera

(charakterystyczny dla aktywnej łusz-

czycy, polegający na rozprzestrzenia-

niu się po upływie 6-12 dni zmian

łuszczycowych wzdłuż linii zadrapa-

nia naskórka lub miejsc objętych po-

parzeniem promieniami UV).

Przyczynami skutków natychmiasto-

wych są najczęściej nieprawidłowe daw-

kowanie naświetlań lub uboczne działa-

nia, szczególnie podawanego doustnie

psoralenu.

Odległe skutki uboczne to:

– przedwczesne starzenie się skóry,

– plamy barwnikowe,

– rogowacenie słoneczne,

– rak podstawno- i kolczystokomórko-

wy,

– zaćma (konieczność ochrony oczu

przez co najmniej 8 godzin od mo-

mentu zażycia psoralenów).

ległe skutki uboczne, a szczególnie

karcynogenne działanie promieni UV.

W literaturze dotyczącej leczenia za po-

mocą promieni UV podkreśla się ryzyko

wystąpienia nowotwów skóry.

Przeprowadzone w Szwecji badania

wykazały wzrost ryzyka wystąpienia ra-

ka kolczystokomórkowego skóry zależny

od dawki UVA, stosowanej podczas PU-

VA-terapii. Badania te objęły 4 799 pa-

cjentów (2 343 mężczyzn, 2 056 kobiet)

leczonych PUVA-terapią w latach 1974-

-1985. Średni okres obserwacji wyno-

sił 6,9 lat dla mężczyzn i 7,2 lat dla

kobiet. W diagnozowanej

grupie stwierdzono 30-krot-

nie częstsze występowanie

raka kolczystokomórkowe-

go skóry niż w ogólnej popu-

lacji. Zanotowano również

istotny statystycznie wzrost

częstości występowania raka

dróg oddechowych u mężczyzn i kobiet,

raka trzustki u mężczyzn oraz raka ner-

ki i okrężnicy u kobiet.

Badania te sygnalizują duże zagroże-

nie wystąpieniem nowotworu skóry pod-

czas leczenia łuszczycy fototerapią. Na-

leży jednak pamiętać o tym, że pacjenci,

którzy poddali się obserwacji, byli le-

czeni PUVA-terapią na przełomie lat 70.

i 80., kiedy nie podkreślano, tak jak dzi-

siaj, szkodliwego działania promienio-

wania UV na skórę. Efektem tego mo-

gła być nadmierna ekspozycja skóry na

promieniowanie UV, co spowodowało

tak radykalny wzrost ryzyka wystąpie-

nia raka skóry u pacjentów poddanych

PUVA-terapii.

toterapii należy liczyć się z wystą-

pieniem objawów ubocznych. W związ-

ku z tym obowiązuje pomiar i ewidencja

dawek promieniowania UV aplikowane-

go na skórę, aby uniknąć przedawkowa-

nia i późnych powikłań zagrażających

zdrowiu i życiu. Nowoczesne lampy są

wyposażone w mierniki natężenia pro-

mieniowania, dlatego określenie dawki

aplikowanej na skó-

rę jednorazowo, jak

również w trakcie ca-

łego kursu nie stano-

wi trudności. Obja-

wów przewlekłego

uszkodzenia posło-

necznego wywoła-

nego PUVA-terapią można się spodzie-

wać po przekroczeniu 150 naświetlań.

Należy jednak pamiętać, że pacjenci ko-

rzystają także z kąpieli słonecznych czy

solariów, mogą również korzystać z foto-

terapii w kilku ośrodkach i w tych przy-

padkach trudno jest kontrolować cał-

kowitą dawkę UV, jaką przyjął pacjent.

Monitorowanie nie tylko dawek promie-

niowania, lecz również klinicznych ob-

jawów fotostarzenia należy do obowiąz-

ków lekarza.

W odniesieniu do wszystkich metod

terapii łuszczycy i innych chorób skó-

ry z zastosowaniem promieni UV skut-

ki uboczne możemy podzielić na natych-

miastowe i odległe.

Do natychmiastowych zaliczamy:

– oparzenie promieniami UV,

– świąd,

– nudności,

– zawroty i ból głowy,

najwięcej kontro-

wersji wywołują

odległe skutki

uboczne

D R MED . T OMASZ H ALSKI

Instytut Fizjoterapii

Państwowej Medycznej

Wyższej Szkoły Zawodowej w Opolu

34 REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2007

stanów poprzedzających rozwój ziar-

niniaka grzybiastego i pokrzywki barw-

nikowej. PUVA to metoda alternatywna

lub wspomagająca dotychczasowe me-

tody leczenia. Ma zastosowanie w ato-

powym zapaleniu skóry, świerzbiączce

guzkowatej, przewlekłym wyprysku dło-

ni i stóp, łysieniu plackowatym, lisza-

ju płaskim i pewnych fotodermatozach.

Najnowsze doniesienia zwracają uwagę

na dobre efekty fotochemioterapii w ta-

kich chorobach, jak: rozsiany ziarniniak

obrączkowaty, twardzina ograniczona

i układowa oraz innych.

F ototerapia może być stosowana jako

N ajwięcej kontrowersji wywołują od-

W przypadku powtarzania cykli fo-

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: