08.11.04r.               Chirurgia [CP3]

„Zaburzenia gospodarki wodno- elektrolitowej”

Skład ustroju:

Celom klinicznym najlepiej służy podział:

1.      masa komórkowa

2.      przestrzeń pozakomórkowa: p pozanaczyniowa, wewnątrznaczyniowa

3.      tłuszcz

MASA KOMÓRKOWA

→ to suma komórek ustrojowych zawartych głównie w mięśniach prążkowanych i narządach miąższowych.

PRZESTRZEŃ POZAKOMÓRKOWA

→ stanowi ją suma elementów podporowych i transportowych ustroju:

·         tkanka łączna

·         ścięgna

·         kości

·         przestrzenie wypełnione płynem pozakomórkowym (chłonka, limfa)

TŁUSZCZ

§             jest tą częścią ustroju, która ulega największym wahaniom ilościowym w trakcie przyrostu i ubytku masy ciała

§             jest bezwodny

§             stanowi poważną rezerwę energetyczną ustroju

§             z 1 kg spalonego tłuszczu ustrój otrzymuje 9 tyś. Kalorii (37680 kJ) i 1 l bezelektrolitowej wody.

PŁYNY USTROJOWE

→ są roztworami wielu organicznych i nieorganicznych związków rozpuszczonych w wodzie.

W wodzie rozpuszczone są:

·         kationy – Na+, K+, Mg 2+, Ca 2+

·         aniony – HCO3, SO4 2-, Cl2-, HPO4 –.

Woda:

To ok. 60% masy ciała.

M - 60%

K - 54%

niemowlęta – 74%

starcy – 50%

Wraz z wiekiem zawartość wody w organizmie zmniejsza się. Stwierdza się zjawisko postępującego „wysuszenia organizmu”.

Ponieważ tłuszcz jest bezwodny odsetek zawartości wody jest mniejszy u ludzi otyłych niż u ludzi prawidłowo zbudowanych.

Utrata 10% wody wywołuje zaburzenia groźne dla życia, a utrata 20% prowadzi do śmierci.

Płyny ustrojowe rozmieszczone są w 3 zasadniczych przestrzeniach ustroju:

·         płyn śródkomórkowy 40%

·         płyn pozakomórkowy śródnaczyniowy, czyli osocze – 5%

·         płyn pozakomórkowy pozanaczyniowy – 15%

-         płyn międzykomórkowy opłukujący komórki i odpowiadający chłonce,

-         płyn zawarty w świetle przewodu pokarmowego, gruczołów trawiennych, jamach surowiczych, komorach oczu, przestrzeni m-rdz

              tzw. trzecia przestrzeń

Wymienione wyżej przestrzenie oddzielone są od siebie błonami półprzepuszczalnymi:

1.      błony naczyń włosowatych – wymiana między osoczem, a płynem międzykomórkowym.

2.      błony komórkowe – wymiana między płynem śródkomórkowy i międzykomórkowym.

3.      nabłonek jelitowy – wymiana między światłem przewodu pokarmowego, pokarmowego osoczem i chłonką

RUCH I ROZDZIAŁ WODY

→ regulowane są ciś. osmotycznym w sąsiadujących przestrzeniach.

Błony naczyń włosowatych są przepuszczalne dla krystaloidów, a nieprzepuszczalne dla koloidów wielkocząsteczkowych.

Dobra przepuszczalność dla krystaloidów sprawia, że skład elektrolitowy osocza i płynu międzykomórkowego jest prawie taki sam.

SKŁAD PŁYNU ŚRÓDKOMÓRKOWEGO

→ różni się znacznie od płynu pozakomórkowego:

·         płyn śródkomórkowy – więcej K+, Mg 2+, fosforanu i białka.

·         płyn pozakomórkowy – więcej Na+ i Cl 2-.

K – tylko w kroplówce, nigdy bezpośrednio do żyły; tylko bardzo małe objętości

Hiperpotasemia: ( nadmiar K w surowicy )

-         środki moczopędne (są też takie które oszczędzają potas), wydalenie przez nerki

-         insulina – wprowadza potas z surowicy do komórki (potas w komórce jest niebezpieczny)

K – zabija, nigdy w bolusie do żyły

OSMOLALNOŚĆ SUROWICY

→ wynosi 280-295 mmol/ kg H2O

(np. moczu 800-900 mmol/ kg H2O – nerki oszczędzają wodę dla ustroju dzięki zagęszczaniu moczu).

WYDALANIE WODY I ELEKTROLITÓW

→ w zależności od potrzeby ustroju sterują nim nerki, dzięki dwóm zależnym od siebie mechanizmom:

1.      regulowaniu objętością wydalanej wody w zależności od ilości wydzielanego hormonu antydiuretycznego (ADH – wstrzymuje diurezę),

2.      przesączania sodu w cewkach nerkowych.

Nadmiar wody zwiększając objętość pobudza tzw. wolumenreceptory w ♥ i hamuje wydzielanie ADH. Wzmaga to diurezę i prowadzi do wydalania nadmiaru wody z moczem.

Zmniejszenie objętości krwi krążącej pobudza wydzielanie ADH, co zmniejsza wydalanie moczu i zatrzymuje wodę w ustroju.

Ponadto ADH jest wydzielany w podwzgórzu pod wpływem wzrostu osmolalności osocza, a hamowanie przy zmniejszaniu osmolalności osocza.

SÓD – Na+

·         największy kation płynu pozakomórkowego

·         decyduje w najważniejszym stopniu o osmolalności tego płynu

·         w regulacji jego wydalania zasadniczą rolę odgrywa układ RAA.

UKŁAD RENINA- ANGIOTENSYNA- ALDOSTERON

Zmniejszenie objętości krwi krążącej prowadzi do uwalniania reniny, a następnie angiotensyna i aldosteronu.

Dochodzi do zwrotnego wchłaniania sodu, a przez to i wody w cewkach nerkowych.

Gdy objętość płynu pozakomórkowego ulega zwiększeniu następuje zahamowanie sekrecji aldosteronu i jon sodowy jest wydalany z moczem wraz z nadmiarem Na+.

Zwiększonej utracie Na+ towarzyszy zmniejszenie objętości płynu pozakomórkowego, pozakomórkowego retencja Na+ prowadzi do zwiększenia objętości płynu pozakomórkowego.

Dzięki temu osmolalność płynu pozakomórkowego pozostaje constans.

Każdy uraz, a więc i operacja pobudza oś przysadkowo- nadnerczową zwiększając osoczowy poziom aldosteronu.

BILANS WODNY

→ w warunkach zdrowia u dorosłego człowieka przeciętna dobowa utrata wody wynosi 2500 ml:

·         przez płuca (para wodna w powietrzu wydechowym) – 450 ml

·         przez skórę (pocenie uchwytne i nieuchwytne) – 450 ml

·         przez nerki z moczem – 1500 ml

·         przez przewód pokarmowy z kałem – 100 ml

                                                                                                                razem: 2500 ml

Straty te wyrównywane są dostarczaną wodą przez przewód pokarmowy (picie, jedzenie) oraz wodę wewnątrzustrojową powstającą w procesach przemiany materii 200- 300 ml/d.

Prespiratio sensibllis – parowanie wyczuwalne, utrata wody przez skórę (500 ml).

Prespiratio insensibillis – parowanie niewyczuwalne, utrata wody przez płuca (400 ml).

ZASADY BILANSU WODNO- ELEKTROLITOWEGO

każdy uraz i operacja zakłócają ten bilans w różnym stopniu:

·         należy go obliczać co 8-12 godz.

·         dokładnie oceniamy ilość płynów podanych doustnie, dożylnie, do zgłębnika żołądkowego, do przetok odżywczych

·         trudności nastręcza dokładne obliczenie ilości utraconych płynów przez skórę i płuca

·         podwyższenie temp. o 1o C powoduje zwiększanie strat o 26%

·         zastosowanie respiratora z nawilżaczem zmniejsza straty przez płuca o 30-50%

·         dokładnie ocenić straty na skutek wymiotów, biegunek, z moczem i stolcem, z przetok, drenów, ran

·         bilans należy łączyć z elektrolitami

·         należy również kontrolować Mg, chlorki, fosforany i Ca.

SÓD - Na+

§         prawidłowe stężenie 135-145 mmol/ l

§         zapotrzebowanie 50-100 mmol

(0,7 – 1,4 mmol/ kg/ d)

§         utrata:

-         z moczem 80 mmol/ l

-         z potem 30 mmol/ l

POTAS – K+

§         prawidłowe stężenie 3,6-5,3 mmol/ l

§         zapotrzebowanie 60-100 mmol

(0,8- 1,4 mmol/ kg/ d)

§         utrata:

-         z moczem 40 mmol/ l

-         ze stolcem 10 mmol/ l

§         Calium zawsze w kroplówce!!!!!!!!!!!!!!!

Do komórki wprowadzany jest przez insulinę

Należy również kontrolować Mg, chlorki, fosforany i Ca

ZABURZENIA WODNO –ELEKTROLITOWE

1.      odwodnienie:

-        hipotoniczne

-        izotoniczne

-        hipertoniczne

2.      przewodnienie:

-        hipotoniczne

-        izotoniczne

-        hipertoniczne

Utrata wody i elektrolitów:

może być :

§         utratą bezpowrotną

§         „zablokowaniem” płynów

§         równoczesną utratą i „zablokowaniem”.

Leczenie:

§         Solutio Ringer

§         0,9% NaCl + odpowiednie ilości K+

§         przy skąpomoczu nie podawać K+

UTRATA BEZPOWROTNA:

·         wymioty

·         biegunki

·         pocenie

·         przetoki

ZABLOKOWANIE PŁYNÓW

...