Karta wypadku 1/3
Załącznik do rozporządzenia
Ministra Pracy i Polityki Społecznej
z dnia 19 grudnia 2002 r. (poz. 1992)
................................
(pieczęć podmiotu sporządzającego kartę wypadku)
Karta wypadku
1. Imię i nazwisko lub nazwa:
2. Adres siedziby
3.
NIP
REGON
PESEL
Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)
(rodzaj dokumentu)
(seria)
(numer)
1. Imię i nazwisko poszkodowanego
2. PESEL
3. NIP
4. Data i miejsce urodzenia
5. Adres zamieszkania
6. Tytuł ubezpieczenia wypadkowego*
(wymienić numer pozycji i pełny tytuł ubezpieczenia społecznego, zgodnie z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych – Dz. U. Nr 199, poz. 1673)
1. Data zgłoszenia oraz imię i nazwisko osoby zgłaszającej wypadek
2. Informacje dotyczące okoliczności, przyczyn, czasu i miejsca wypadku
1) Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie wypadkowe.
3. Świadkowie wypadku:
a)
b)
(imię i nazwisko)
(miejsce zamieszkania)
4. Wypadek jest nie jest 2) wypadkiem określonym w art. 3 ust. 3 pkt ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673)(uzasadnić, jeżeli zdarzenia nie uznano za wypadek przy pracy)
5. Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa(podać dowody)
6. Stwierdzono, że poszkodowany, będąc w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku(podać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniu na zawartość tych substancji w organizmie – zamieścić informacje o tym fakcie)
1. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z treścią karty wypadku i pouczono o prawie zgłaszania uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w karcie wypadku(zgłoszone uwagi i zastrzeżenia dołącza się do karty wypadku)
(imię i nazwisko poszkodowanego/członka rodziny)
(data)
(podpis)
2. Kartę sporzadzono3) w dniu
...
Nieokielznany77