Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa

horoba zwyrodnieniowa kręgosłupa (spondyloarthrosis) polega na przedwczesnym zużyciu i zwyrodnieniu tkanek tworzących staw (chrząstki stawowej, warstwy podchrzęstnej kości, płynu stawowego, torebki stawowej, więzadeł i mięśni). W przebiegu choroby dochodzi do uszkodzenia chrząstki stawowej, przebudowy kości z tworzeniem wyrośli kostnych (tzw. osteofity), stwardnienia warstwy podchrzęstnej oraz do powstawania torbieli podchrzęstnych. Zmiany zwyrodnieniowe mogą dotyczyć w obrębie kręgosłupa:

·         krążka międzykręgowego

·         trzonów kręgowych - spondyloza

·         stawów międzykręgowych - spondyloartroza

W pierwszym okresie tej choroby dochodzi do obniżenia się wysokości krążka międzykręgowego. W miarę trwania dyskopatii zmniejsza się przestrzeń między trzonami kręgów, a w stawach międzykręgowych dochodzi do podwichnięcia i w konsekwencji do ich artrozy (zmian zwyrodnieniowych). Zmiany chorobowe mogą dotyczyć odcinka szyjnego, piersiowego bądź lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa.

Postacie kliniczne

Ze względu na podobieństwo objawów uszkodzenia różnych struktur oraz współistnienie różnych mechanizmów i źródeł bólu stosuje się podział w zależności od anatomicznej lokalizacji zmian zwyrodnieniowych.

1.       Choroba zwyrodnieniowa stawów właściwych kręgosłupa (stawów pomiędzy wyrostkami stawowymi kręgów) - Postać tę charakteryzuje tępy ból ujawniający się lub nasilający zwykle podczas pozostawania w pozycji stojącej, przy pogłębionych fizjologicznych lordozach lub spłyconej kyfozie.

2.       Choroba zwyrodnieniowa stawów unkowertebralnych (stawów Luschki - niewielkie stawy rozmieszczone symetrycznie w tylno-bocznych obrzeżach przestrzeni międzytrzonowej kręgów szyjnych). Postać tę charakteryzuje obecność zmian zwyrodnieniowych, osteofitów na tylnych krawędziach trzonów kręgów manifestujących się zwykle pojawieniem lub nasileniem bólu karku podczas ruchów obrotowych głową. Dość często podczas wykonywania ruchów głową dochodzi do podrażnień przydanki tętnic kręgowych objawiających się zawrotami głowy i zaburzeniami równowagi (zespół Barre-Lieou).

3.       Artroza segmentu kręgowego wtórna do przewlekłej przepukliny jądra miażdżystego - W tej postaci choroby zmiany zwyrodnieniowe dotyczą zarówno trzonów kręgowych (kondensacja struktury kostnej, osteofity) oraz łuku kręgowego. Dolegliwości bólowe związane są głównie ze staniem i chodzeniem.

4.        Artroza kręgosłupowo-żebrowa - Ta postać choroby zwyrodnieniowej dotyczy głównie stawów pomiędzy żebrami a wyrostkami poprzecznymi kręgów i najczęściej powoduje tępe i przewlekłe bóle pleców.

5.       Hiperostoza usztywniająca kręgosłupa (Choroba Forestiere - Rotes - de Querol) - W postaci tej, zmiany zwyrodnieniowe dotyczą co najmniej 3 trzonów kręgowych, których kształt przypomina dzioby papuzie lub ściekającą stearynę. Osoby chore skarżą się na ograniczenie elastyczności kręgosłupa oraz przewlekle, na ogół umiarkowane bóle.

6.       Osteofitoza trzonów kręgowych - Ta postać zmian zwyrodnieniowych jest najczęstsza i najłatwiej wykrywalna badaniem radiologicznym, jednak ani wielkość ani stopień rozsiania zmian nie koreluje z natężeniem bólu. Zmian tych nie można uważać za wyraz zwyrodnienia stawów, ponieważ nie posiadające torebki stawowej krążki międzykręgowe nie są stawami.

Epidemiologia

Choroba zwyrodnieniowa stawów rozpoczyna się czasami już w 2 i 3 dekadzie życia a w wieku powyżej 60 lat występuje u około 60% osób, będąc najczęstszą przyczyną bólu stawów. Na rozwój choroby zwyrodnieniowej istotny wpływ mają liczne czynniki predysponujące: późny wiek, czynniki etniczne, czynniki wrodzone, nieprawidłowa biomechanika stawu, nadwaga, wykonywany zawód, aktywność fizyczna, duża masa kostna i poziom hormonów.

Etiologia

Dotychczas nie wyjaśniono jednoznacznie przyczyny schorzenia. Badania wykazują, że choroba zwyrodnieniowa stawów jest skutkiem wpływu wielu czynników działających zarówno na sam staw jak i na cały organizm.

Jeśli czynnik etiologiczny jest nieuchwytny mamy do czynienia z pierwotną lub samoistną chorobą zwyrodnieniową (arthrosis deformans idiopathica s. primaria). W etiologii tej postaci choroby istotną rolę mogą odgrywać nieprawidłowości krążenia miejscowego w obrębie stawów. Uważa się, że przyczyną zwyrodnienia są zmiany w składzie płynu stawowego, który odżywia chrząstkę lub zaburzenia metaboliczne w samej chrząstce. Pod uwagę bierze się wpływ nadmiernego obciążenia stawów w trakcie uprawiania sportu wyczynowego czy też ciężkiej pracy fizycznej.

Liczniejszą grupę choroby zwyrodnieniowej stawów stanowi wtórna choroba zwyrodnieniowa (arthrosis deformans secundaria) rozwijająca się pod wpływem określonych czynników przyczynowych do których należą:

1. czynniki wrodzone lub dziedziczne, np. wrodzona dysplazja biodra, hemofilia, hemochromatoza, alkaptonuria.
2. czynniki nabyte:
   - miejscowe, np. urazy (powtarzające się skręcenia stawu, jednorazowy większy uraz lub wielokrotne małe urazy, złamania wygojone w wadliwym ustawieniu), zapalenie stawu septyczne lub gruźlicze, martwica aseptyczna,
   - układowe, np. choroby metaboliczne takie jak dna moczanowa, reumatoidalne zapalenie stawów, przewlekła kortykoterapia, zaburzeń neurologicznych (mózgowe porażenie dziecięce)

Według większości autorów zmiany zwyrodnieniowe rozpoczynają się w chrząstce stawowej i zmianom tym nie towarzyszą dolegliwości bólowe, co wynika z faktu braku unerwienia czuciowego chrząstki stawowej. Dolegliwości bólowe i ograniczenie ruchomości stawu są wynikiem przeciążenia więzadeł, torby stawowej lub mięśni lub towarzyszących procesom zwyrodnieniowym odczynów zapalnych. U niektórych pacjentów dochodzi do rozwoju stanu zapalnego błony maziowej z wysiękiem do jamy stawu, co jest przyczyną silnych dolegliwości bólowych.

Objawy

Początek choroby jest dyskretny a pierwszymi objawami mogą być nieznaczne dolegliwości bólowe oraz ograniczenie ruchomości kręgosłupa zależne od zmian zwyrodnieniowych i stopnia bolesności. Ostry zespół bólowy występuje w przypadku przepukliny krążka międzykręgowego z odczynem zapalnym okolicznych tkanek i może trwać kilka tygodni. Przemieszczenie krążka do kanału kręgowego i ucisk na korzenie nerwowe może stać się przyczyną poważnych objawów neurologicznych (zaburzenia czucia, niedowład odpowiednich grup mięśni, zaniki mięśniowe, zaburzenia troficzne, zaburzenia naczynioruchowe). Objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego występują bardzo rzadko. W odróżnieniu od bólów korzeniowych, bóle spowodowane dziobiastymi wyroślami kostnymi na przednich krawędziach trzonów są nieznaczne.

Rozpoznanie

Zmiany zwyrodnieniowe nie powodują odchyleń w badaniach laboratoryjnych. W zdecydowanej większości przypadków do ustalenia rozpoznania wystarczy badanie lekarskie i zdjęcie radiologiczne wykonane w dwóch płaszczyznach. Obraz radiologiczny choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa cechuje się zwężeniem przestrzeni międzykręgowych, brzeżnymi wyroślami kostnymi na krawędziach trzonów, zwężeniem i zniekształceniem stawów między wyrostkami.

W przypadkach trudnych diagnostycznie pomocne może się okazać wykonanie niektórych badań, jak: CT, MRI, artroskopia, scyntygrafia izotopowa a w przypadkach ze współistnieniem wysięku stawowego zbadanie jego cech laboratoryjnych może być rozstrzygające w różnicowaniu z procesami zapalnymi.

Profilaktyka

W profilaktyce chorób reumatycznych najważniejsze są przede wszystkim:

·         prawidłowa masa ciała i prawidłowe żywienie

·         umiarkowana aktywność fizyczna

·         brak nadmiernego obciążania stawów

·         unikanie niepotrzebnego noszenia ciężarów

·         usuwanie z organizmu przewlekłych ognisk zakażenia

Leczenie

Istnieje wiele sposobów leczenia choroób reumatycznych, ale obowiązuje zasada leczenia kompleksowego, która obejmuje oprócz leczenia farmakologicznego (przyjmowanie leków), także odpowiedni tryb życia, żywienia, rehabilitację fizyczną (kinezyterapia i fizykoterapia) a nawet porady psychologa. W przypadku, kiedy nieznana jest przyczyna powstania choroby leczenie skupione jest na likwidowaniu objawów i modyfikacji przebiegu choroby, natomiast jeśli przyczyna choroby jest znana, leczenie dotyczy zarówno przyczyny, jak i objawów i przebiegu choroby. Każdy chory jest leczony w jemu właściwy sposób, zależny od rodzaju i przebiegu choroby. Za najważniejszy element leczenia zachowawczego należy uważać postępowanie niefarmakologiczne, od którego należy zacząć leczenie każdego przypadku, natomiast leczenie farmakologiczne jest indywidualne i zależy od przebiegu choroby, ciężkości objawów, reakcji na leczenie.

Farmakoterapia
W przypadku chorób reumatycznych jednym z najbardziej uciążliwych objawów jest ból, którego nasilenie jest całkowicie indywidualna sprawą chorego cierpiącego, w jaki sposób reaguje on na ból, jego obecność i charakter.

Najczęściej stosowanymi lekami w chorobie zwyrodnieniowej stawów są leki nieopioidowe - np. paracetamol, które działają przeciwbólowo i przeciwgorączkowo, albo niesteroidowe leki przeciwzapalne (tzw. NLPZ) - działające przeciwbólowo, przeciwzapalnie i przeciwgorączkowo - tak jak np. diklofenak, ibuprofen, kwas acetylosalicylowy, indometacyna, ketoprofen, naproxen, piroksykam, sulindak. Leki te mogą być podawanie doustnie lub stosowane miejscowo na skórę pod postacią kremów, maści czy żeli lub mogą być podawane doodbytniczo w postaci czopków. Jeżeli ból jest niewielki lub występuje na niedużej powierzchni, wystarczy zastosować żel, krem lub maść na bolące miejsce a w przypadaku bardziej nasilonych dolegliwości wskazane są doustne lub dododbytnicze formy leków. W przypadku silnie wyrażonych dolegliwości bólowych niereagujących na leki podawane wcześniej wymienionymi sposobami podaje się leki przeciwbólowe dożylnie. Większość z leków przeciwbólowych jest bezpieczna w stosowaniu.

Czasem podje się glikokortykosteroidy bezpośrednio do bolącego stawu lub w jego okolicę. Leków tych nie wolno podać więcej niż 1- 3 iniekcji w ciągu jednego roku gdyż większa ilość substancji wstrzykniętej może doprowadzić do szybszego i większego zniszczenia stawu. W przypadku części chorób stosuje się leki zmieniające przebieg choroby takie jak suflasalazyna, D-penicylamina, preparaty złota, leki immunosupresyjne (np. metotreksat). Leki modyfikujące, immunosupresyjne czy steroidy są znacznie silniejsze, mogą wywołać różne działania niepożądane takie jak wymioty nudności, bóle głowy, wymioty, zaczerwienienie i swędzenie skóry z wysypką, zaburzenia żołądkowo jelitowe, biegunki. Ponadto stosuje się leki miorelaksacyjne, np. tetrazepam, tolperizon. W ostatnich latach pojawił się siarczan glukozaminy (Arthryl), który pobudza biosyntezę proteoglikanów, wywierając korzystny wpływ na trofikę chrząstki i przeciwdziałając jej degeneracji przez ułatwienie syntezy kwasu chondroitynosiarkowego.

Rehabilitacja
Rehabilitacja osoby z chorobą reumatyczną jest niezmiernie ważną częścią procesu leczenia i stanowi uzupełnienie leczenia farmakologicznego. Prawidłowa rehabilitacja decyduje o stopniu odzyskiwanej sprawności i dalszym przebiegu choroby a stopień odzyskiwanej sprawności zależy od poprawności wykonywania ćwiczeń i zaangażowania pacjenta w proces terapeutyczny. Istnieje wiele sposobów leczenia rehabilitacyjnego:

·         kinezyterapia (leczene ruchem) - Celem ćwiczeń jest zapobieganie dalszym deformacjom, i korekcja zniekształceń stawów. Odpowiednie wykonywanie ćwiczeń prowadzi do zmniejszenia dolegliwości bólowych. Kinezyterapię można podzielić na ćwiczenia czynne i bierne wykonywane z pełnym obciążeniem kończyny, częściowym lub bez niego, ćwiczenia oporowe, izotoniczne i izometryczne. Program ćwiczeń powinien być przygotowany indywidualnie do danego pacjenta w zależności od stanu ogólnego pacjenta, okresu choroby, w jakim się znajduje i ciężkości objawów. W początkowym okresię ćwiczenia powinny być wyonywane pod okiem rehabilitanta, jednak później wię większość ćwiczeń może być wykonywana samodzielnie.

·         masaż klasyczny - Metoda lecznicza której celem jest zmniejszenie sztywności i napięcia mięśni, poprawa miejscowego krążenia krwi i stanu ukrwienia tkanek. Masaż może dotycząc określonego rejonu ciała (masaż częściowy) lub całego organizmu (masaż ogólny).

·         masaż wodny (hydroterapia) - Metoda lecznicza której celem jest zmniejszenie sztywności i napięcia mięśni, poprawa miejscowego krążenia krwi i stanu ukrwienia tkanek. Hydroterapia polega na polewaniu silnym strumieniem wody wybranych okolic ciała z różną siłą, wodą o różnych składzie i temperaturze.

·         masaż przyrządowy - Metoda lecznicza wykonana z wykorzystaniem urządzeń wibracyjnych (np. pasów, rolek), specjalnie do tego celu skonstruowanych.

·         zabiegi borowinowe - Metoda lecznicza stosowana wyłącznie w polskich uzdrowiskach przeprowadzana okładami z borowiny będącej rodzajem torfu. Substancje zawarte w borowinie mogą wchłaniać się przez skórę, dając określony korzystny efekt leczniczy.

·         termoterapia - Metoda lecznicza wykonana z wykorzystaniem z użyciem ciepła lub zimna (krioterapia). Ogrzewanie lub oziębianie tkanek wywołuje ich przekrwienie, co w efekcie zmniejsza ból, rozluźnia mięśnie, likwiduje sztywność stawów, wyzwala efekt przeciwzapalny.

·         elektroterapia (diatermia) - Metoda lecznicza wykonana z wykorzystaniem prądu elektrycznego, przepuszczanego przez okolice dotknięte schorzeniem. Elektroterapia powoduje zmniejszenie dolegliwości reumatycznych, poprawia ukrwienie tkanek. Rodzajem elektroterapii jest jontoforeza (jonoforeza) dzięki której leki przeciwbólowe są wprowadzene do tkanek siłami pola elektrycznego. Najnowsze metody z tego zakresu to Terapuls (diatermia krótkofalowa) i magnetoterapia z laseroterapią (stymulacja metabolizmu tkankowego).

Zaopatrzenie ortopedyczne
W przypadku chorób reumatycznych dość często stosuje się:

·         kołnierze ortopedyczne, sznurówki, gorsety do okresowego stosowania

·         stabilizatory np. stawu kolanowego zapobiegające dalszej deformacji stawu

Leczenie chirurgiczne
W przypadku, gdy leczenie zachowawcze nie skutkuje, albo występują duże zniekształcenia stawów, uniemożliwiające samodzielne funkcjonowanie, należy przeprowadzić leczenie operacyjne. O kwalifikacji do zabiegu operacyjnego decyduje specjalista chirurg-ortopeda bądź neurochirurg (w przypadku kręgosłupa) w porozumieniu z internistą i uprzednim ustaleniu potrzeb i możliwości pacjenta. Możliwości leczenia operacyjnego są następujące:

·         operacje korygujące ustawienie kości i powierzchni stawowych (osteotomie)

·         operacje wymieniające powierzchnie stawowe (endoprotezoplastyki) - Zabieg operacyjny endoprotezoplastyki stawu polega na wycięciu zniszczonych części stawu i zastąpieniu ich nowymi elementami metalowymi lub plastikowymi. Dzięki wymianie starego, zniszczonego stawu na nowy, sztuczny staw chorzy zostają uwolnieni od dokuczliwego bólu, przywrócona zostaje im sprawność kończyny i znacznie poprawia się jakość dotychczasowego życia.

·         operacje usztywniające staw

·         operacje korekcyjne - Przy znacznym uszkodzeniu stawów, np. rąk, chirurgicznie koryguje się przebieg ścięgien i ustawienie kości, co prowadzi do poprawy funkcji dłoni.

Leczenie uzupełniające
Przyjmując udział patologii naczyń krwionośnych w patogenezie zwyrodnień stawów, które często współistnieją z żylakami kończyn dolnych, można stosować środki poprawiające krążenie i metabolizm tkanek (Detralex, Venoruton, Venescin, Aescin, wit. C, rutynę).