Załącznik nr 4 do wniosku o płatność w ramach Lubuskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2007 - 2013
…………………… , …..…
miejscowość data
………………………....
nazwa i adres Beneficjenta
OŚWIADCZENIE O KWALIFIKOWALNOŚCI PODATKU VAT
W związku z przyznaniem dofinansowania ………………………………………………….. (nazwa Beneficjenta i jego status prawny)
w ramach Lubuskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2007-2013 na realizację
projektu nr………………………………………………
pt.„.…………………………………………………..……………………………………….”
..
oświadczam, iż……………………………………..……………………………………….…. .
(nazwa Beneficjenta i jego status prawny)
może odzyskać poniesiony koszt podatku VAT / nie może w żaden sposób odzyskać
poniesionego kosztu podatku VAT* oraz że będzie wykorzystywać projekt na cele działalności opodatkowanej podatkiem VAT / nie będzie wykorzystywać projektu na cele działalności opodatkowanej podatkiem VAT*.
Brak możliwości odzyskania podatku VAT wynika z:
.............................................................................................................................................................................................................................. .* (należy wskazać decyzję administracyjną właściwego organu lub stosowne przepisy prawa)
Jednocześnie ………………………………………………………………………..………… (nazwa Beneficjenta)
zobowiązuje się do zwrotu zrefundowanej – w ramach wyżej wymienionego projektu – części poniesionego podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające jego odzyskanie*.
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej.
………………………………………………………
(podpis i pieczęć osoby/osób reprezentujących Beneficjenta)
*Niewłaściwe skreślić
1
gosicka