Załącznik nr 3
do Regulaminu Komisji Oceny Projektów
w Województwie Mazowieckim
Oświadczam, że:
- Nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia opieki lub kurateli z projektodawcami, z jego zastępcami prawnymi lub członkami władz osób prawnych biorących udział w procedurze konkursowej.
- Przed upływem trzech lat do daty wszczęcia procedury konkursowej nie pozostawałem (-am) w stosunku pracy lub zlecenia z projektodawcami oraz nie byłem (-am) członkiem władz osób prawnych biorących udział w procedurze konkursowej.
- Nie pozostaję z projektodawcami w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności.”
Data i podpis:....................................................................................
Priorytet 3 Rozwój lokalny.
Działanie 3.4 Mikroprzedsiębiorstwa.
Nr ewidencyjny (według SIMIK)........................................................................................................
Tytuł projektu............................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................
Wnioskodawca :....................................................................................................................................
Wnioskowana kwota z EFRR:............................................................................................................
Data wpłynięcia wniosku :..................................................................................................................
Formularz wniosku
punktacja
Trwałość projektu
16
I
Wpływ planowanych rezultatów projektu będzie znaczący i trwały w zakresie rozwoju przedsiębiorstwa
4
Doświadczenie
II
Projektodawca posiada potencjał i doświadczenie do wdrożenia projektu
1
28
Udział własny projektodawcy
8
III
Deklarowany wkład własny projektodawcy jest wyższy od minimalnego:
24
od 5 do 10 punktów procentowych
powyżej 10 punktów procentowych
2
Efektywność kosztowa
12
IV
Przewidywane wydatki są adekwatne i zgodne z zaproponowanymi działaniami i produktami
23,24
gosicka