Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci Dominique Biarent, Robert Bingham, Sam Richmond, Ian Maconochie, Jonathan Wyllie, Sheila Simpson, Antonio Rodriguez Nunez, David Zideman Wstep PROCES OPRACOWYWANIA WYTYCZNYCH Europejska Rada Resuscytacji European Resuscitation Council (ERC) wydaa wytyczne dotyczace zaawansowanych zabiegw resuscytacyjnych u dzieci (Paediatric Life Support PLS) w 1994, 1998 i 2000 roku [14]. Ostatnie wytyczne byy oparte na International Consensus on Science opublikowanym przez American Heart Association we wsppracy z International Liaison Commitee on Resuscitation (ILCOR). Przygotowano i przeprowadzono serie badan z zakresu resuscytacji, opartych na wiarygodnych faktach naukowych, ktre zostay zebrane i opublikowane w sierpniu 2000 roku jako Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care [56]. Proces ten zosta powtrzony w latach 20042005, czego efektem by CoSTR. Informacje w nim zawarte zostay jednoczesnie opublikowane w Resuscitaton, Circulation i Paediatrics w listopadzie 2005 roku [78]. Grupa Robocza ERC do spraw PLS przeanalizowaa ten dokument, poparty literatura naukowa i w wytycznych zarekomendowaa ERC zmiany dotyczace zabiegw resuscytacyjnych u dzieci. Zmiany te przedstawione sa w tym rozdziale. ZMIANY W WYTYCZNYCH Wprowadzanie zmian w wytycznych byo odpowiedzia na nowe przekonywajace dowody naukowe, a tam gdzie to mozliwe miao na celu uproszczenie wytycznych, aby uatwic nauczanie i zapamietywanie. Do tej pory brak byo wiarygodnych dowodw naukowych opartych na wynikach badan dotyczacych resuscytacji u dzieci. Niektre wnioski sformuowano na podstawie prac doswiadczalnych na zwierzetach, a inne na podstawie danych dotyczacych ludzi dorosych. Opracowujac aktualne wytyczne, poozono duzy nacisk na uproszczenie procedur. Dane dotyczace resuscytacji dzieci nie sa liczne, gdyz wielokrotnie ratownicy nie podejmowali resuscytacji w obawie, ze zrobia dziecku krzywde. Ta obawa wynika z przeswiadczenia, iz wytyczne dotyczace resuscytacji dzieci sa inne. Gwnym obszarem badan bya mozliwosc wykorzystania tych samych wytycznych dla wszystkich: zarwno dorosych, jak i dzieci. Rozpoczecie resuscytacji przez swiadkw zdarzenia znaczaco poprawia przezywalnos c [9, 10]. Istnieja rwniez silne dowody oparte na zwierzecych modelach pediatrycznych, ze nawet samo wykonywanie uciskania klatki piersiowej lub wentylowanie powietrzem wydechowym jest lepsze niz nie robienie niczego [11]. Wynika z tego, ze przezywalnosc mozna poprawic , jesli swiadkowie zdarzenia, ktrzy do tej pory nie podejmowali dziaan, zostana zacheceni do rozpoczecia resuscytacji, nawet jesli nie beda poste powac zgodnie z algorytmem opracowanym dla dzieci. Istnieja wyrazne rznice pomiedzy wystepujaca zwykle u dorosych sercowa przyczyna zatrzymania kraz enia, a czestsza u dzieci przyczyna oddechowa [12], dlatego odmienny algorytm jest uzasadniony dla tych, ktrzy pracuja z dziecmi w stanach zagroz enia zycia (zazwyczaj sa to osoby z wyksztaceniem medycznym). W zwiazku z tym osoby te wymagaja bardziej zaawansowanego szkolenia. STOSUNEK UCISNIECDO WENTYLACJI Zalecenia ILCOR uzalezniay stosunek ucisniec klatki piersiowej do ilosci oddechw od faktu, czy obecny jest jeden, czy wiecej niz jeden ratownik. ILCOR zaleca, aby ratownicy przedmedyczni, ktrzy zazwyczaj ucza sie techniki resuscytacji wykonywanej przez jednego ratownika, byli uczeni stosowania 30 ucisniec do 2 oddechw ratowniczych. Stosunek ten jest taki sam jak w wytycznych dotyczacych resuscytacji dorosych i umozliwia resuscytacje dzieci z wykorzystaniem jak najmniejszej ilosci dodatkowych informacji. Dwch lub wiecej ratownikw, z obowiazkiem udzielania pomocy, nalezy uczyc techniki 15 : 2, co zostao zatwierdzone na podstawie badan na manekinach i zwierzetach [1317]. Sa to osoby z wyksztaceniem medycznym, ktre powinny przejsc rozszerzone szkolenie, ukierunkowane szczeglnie na 109 Rozdzia 6 resuscytacje pacjentw pediatrycznych. Nie ma zadnych danych popierajacych wyzszosc ktregokolwiek stosunku wentylacji do uciskania klatki piersiowej u dzieci. CV 5 : 1 i 15 : 2 byy analizowane na podstawie badan na manekinach, zwierzetach i modelach matematycznych. Istnieje coraz wieksza ilosc dowodw, ze stosunek 5 : 1 nie zapewnia wystarczaja cej liczby ucisniec [14, 18]. Nie ma uzasadnienia dla uzywania dwch rznych technik ucisniec do wentylacji u dzieci ponizej lub powyzej 8. roku zycia, dlatego jednolita technika 15 : 2 resuscytacji prowadzonej przez kilka osb z wyksztaceniem medycznym jest logicznym uproszczeniem. Nie ma zadnej korzysci z tego uproszczenia, jesli ratownicy przedmedyczni byliby uczeni zastosowania innej techniki ucisniec do wentylacji gdy jest ich dwch. Osoby majace obowiazek udzielania pomocy moga uzyc techniki 30 : 2 jesli sa same, szczeglnie gdy nie osiagaja wystarczajacej liczby ucisniec z powodu koniecznosci wykonywania naprzemiennie wentylacji i ucisniec. DEFINICJA WIEKU Zastosowanie jednej techniki ucisniec do wentylacji u dzieci we wszystkich grupach wiekowych, wraz z obnizeniem w zaleceniach dolnego limitu wieku zastosowania automatycznych defibrylatorw zewnetrznych AED sprawia, ze utrzymanie podziau wytycznych na te dla dzieci powyzej i poniz ej 8. roku zycia jest zbyteczne. Rznice pomiedzy resuscytacja dzieci i dorosych sa gwnie oparte na rznej etiologii zatrzymania krazenia, u dzieci, w odrznieniu od dorosych, NZK ma rzadko przyczyne kardiologiczna. Poczatek pokwitania, ktry jest fizjologicznym koncem dziecinstwa, jest najbardziej logiczna grna granica wieku w wytycznych pediatrycznych. Uatwia to okres lenie grnej granicy wieku w wytycznych, w przeciwien stwie do limitu w latach, poniewaz wiek moz e nie byc znany w momencie rozpoczecia resuscytacji. Wyjasniajac, niewasciwe i niepotrzebne jest oficjalne ustanawianie poczatku pokwitania. Jesli ratownicy sa przekonani, ze pacjentem jest dziecko, powinni uzyc wytycznych dla pacjenta pediatrycznego. Jesli zle oceniono wiek poszkodowanego, i okazuje sie on byc modym dorosym, szkoda bedzie niewielka, jako ze badania nad etiologia wykazay, ze pediatryczne przyczyny zatrzymania krazenia utrzymuja sie nadal az do wczesnej dojrzaosci [19]. Za niemowle uznajemy dziecko ponizej 1. roku zycia, dziecko natomiast jest to pacjent pomiedzy 1. rokiem zycia a okresem pokwitania. Zrznicowanie na niemowleta i dzieci starsze jest konieczne, poniewaz wystepuje kilka istotnych rznic pomiedzy tymi dwiema grupami. TECHNIKA UCISKANIA KLATKI PIERSIOWEJ Modyfikacja oparta na nowej definicji wieku umozliwia uproszczenie zalecen dotyczacych uciskania klatki piersiowej. Zalecenia dotyczace wyznaczenia miejsca ucisniec klatki piersiowej u niemowlat sa teraz takie same, jak u dzieci starszych. Istnieja dowody, ze zastosowanie poprzednich zalecen mogo powodowac w rezultacie uciskanie nadbrzusza [20]. Technika uciskania klatki piersiowej u niemowla t pozostaa ta sama: dla jednego ratownika technika dwch palcw, natomiast dla dwch lub wiecej ratownikw technika dwch kciukw i doni obejmujacych klatke piersiowa [2125]. W przypadku starszych dzieci nie ma juz podziau na technike jednej lub dwch doni [26]. Gwny nacisk jest poozony na osiagniecie odpowiedniej gebokosci ucisniec z jak najmniejszymi przerwami, przy uzyciu jednej lub dwch doni w zaleznosci od wyboru ratownika. AUTOMATYCZNE DEFIBRYLATORY ZEWNETRZNE (AED) Doniesienia opublikowane od czasu wydania Miedzynarodowych Wytycznych Resuscytacji 2000 mwiy o bezpiecznym i skutecznym uzyciu AED u dzieci ponizej 8. roku zycia. Ponadto ostatnie badania pokazay, ze AED sa w stanie dokadnie rozpoznac zaburzenia rytmu u dzieci i istnieje bardzo mae prawdopodobienstwo aby zalecay defibrylacje gdy jest ona niewskazana [29, 30]. Wskutek tego zalecenia uzycia AED zostay skorygowane i do grupy pacjentw waczono wszystkie dzieci powyz ej 1. roku zycia [31]. Niemniej jednak, jesli istnieje prawdopodobienstwo, ze AED trzeba bedzie uzyc u dzieci, nabywca powinien sprawdzic, czy dziaanie okreslonego modelu byo testowane pod katem zaburzen rytmu wystepujacych u dzie ci. Obecnie wielu producentw dostarcza na zamwienie dzieciece elektrody samoprzylepne lub oprogramowanie standardowo obnizajace energie urzadzenia do 5075 J [32]. Takie urzadzenia sa zalecane dla dzieci pomiedzy 1. a 8. rokiem zycia [33, 34]. Jesli taki system lub urzadzenie z recznym wyborem energii jest niedostepne, w przypadku dzieci powyzej 1. roku zycia mozna zastosowac niezmodyfikowane AED przeznaczone dla dorosych [35]. Nie ma aktualnie wystarczajacych dowodw za lub przeciw uzyciu AED u dzieci ponizej 1. roku zycia. 110 Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci DEFIBRYLATORY MANUALNE Rekomendacje z 2005 Consensus Conference (C2005) dotyczace leczenia migotania komr (VF) i czestoskurczu komorowego bez tetna (VT) u dzieci zalecaja szybkie wykonanie defibrylacji. W zaawansowanych zabiegach resuscytacyjnych u dorosych zalecane jest wykonanie jednej defibrylacji, a nastepnie rozpoczecie BLS bez sprawdzania tetna lub ponownej oceny rytmu (patrz rozdzia 3). Nastepstwem tej strategii pojedynczej defibrylacji za pomoca def...
dianeczka291