............................................... ................................................
(nazwisko i imię poszkodowanego) (miejscowość i data)
………………………………………
adres zamieszkania- kod pocztowy
PESEL ubezpieczonego:……………
NIP ubezpieczonego:………………
w dniu :
Miejsce pracy…………………………………………………………….
Komórka organizacyjna…………………………………………………
stanowisko służbowe ……….……………………………………………
nr NIP płatnika składek -
regon płatnika składek -
....................................................
(podpis )
liloo_liloo