Wydanie nr 1
DATA
System Zarządzania Bezpieczeństwem i Higieną Pracy
BHP-01-03
Zgłoszenie wypadku przy pracy
Strona 1/1
.............................................
(pieczęć nagłówkowa jednostki) ..................................., ............................. .
(miejscowość, data)
PAŃSTWOWA INSPEKCJA PRACY
w .......................................................
Stosownie do art.234 § 2 k.p. zawiadamiam, że w dniu ...................................... o godz. .................. .
miał miejsce (śmiertelny, ciężki, zbiorowy)* wypadek przy pracy.
Wypadek ten był zgłoszony ............................................................... niezwłocznie po jego nastąpieniu.
(podać sposób zgłoszenia)
Wypadkowi uległ(o) ................... pracownik(ów) zatrudniony(ch) w kierowanym przeze mnie zakładzie.
Krótki opis wypadku i prawdopodobne przyczyny i skutki ........................................................................
...................................................................................................................................................................
Dane pracownika, który uległ wypadkowi przy pracy :
1) Imię i nazwisko: .................................................................................................................................
2) Data i miejsce urodzenia: ...................................................................................................................
3) Adres zamieszkania: ..........................................................................................................................
4) Staż pracy ogółem ...........................................,w tym w wykonywanym w dniu wypadku zawodzie.
5) Zawód wyuczony: ...............................................................................................................................
6) Data i rodzaj ostatniego szkolenia w zakresie bhp ............................................................................
* - niepotrzebne skreślić
............................................................
(pieczątka i podpis kierującego jednostką org.)
liloo_liloo