Borderline
Już na początku trzydziestych lat zeszłego wieku psychoanalitycy zaczęli mówić między sobą o tym, że niektórych z ich znerwicowanych pacjentów dużo trudniej się leczy niż innych. Sposoby skuteczne w stosunku do większości na tę grupę zdawały się zupełnie nie działać.
Gorzej nawet – analityk takiego pacjenta dochodził często do wniosku, że w jakiś przedziwny sposób im bardziej próbuje pomagać, tym więcej szkodzi. Ludzie ci, z początku sympatyczni i wdzięczni za otrzymaną uwagę prędzej czy później wchodzili z lekarzem w konflikt, wysuwali oskarżenia, uznawali się za zawiedzionych i zranionych, poddawali w wątpliwość jego kompetencje, uczciwość i dobrą wolę, a wreszcie porzucali terapię, nierzadko odmawiając zapłaty za ostatnie, bezwartościowe ich zdaniem spotkania.
Wielu wracało jednak po pewnym czasie mówiąc o tym, jak bardzo ich zdaniem lekarz został skrzywdzony, lub w ogóle negując fakt, że doszło do jakiegoś nieporozumienia. Następnie idealizowali znów swego analityka i przez czas jakiś wysławiali go dosłownie pod niebiosa, by wreszcie po raz kolejny uznać się za oszukanych i powtórzyć poprzedni scenariusz, nierzadko kończąc go trzaśnięciem drzwiami. Ktokolwiek wchodził z nimi w kontakt, odczuwał bardzo silne, lecz sprzeczne emocje, przechodząc wielokrotnie od dumy i satysfakcji, do skrajnej złości lub poczucia winy.
Analityk na huśtawce
Choćby pacjent zaczął od pełnych uczucia zwierzeń o tym, jak ważne są dla niego leczenie i lekarz, jak wyjątkowe łączy ich zrozumienie i jak wiele dzięki temu zmienił już w swym życiu, w ciągu jednej chwili mogły rozpocząć się skargi, podejrzenia i atak gorzkich wyrzutów, często tak sprytnie i spójnie podanych, że wreszcie sam lekarz nie wiedział już, czy nie ma w nich pewnej trafności i sam czuł się winny. Prędzej czy później pacjent dochodził do wniosku, że nie ma chyba na świecie istoty podlejszej i bardziej podstępnej niż ta oto kreatura, przez ponury tylko żart mogąca się nazwać lekarzem. Choćby więc analityk wychodził ze skóry, miesiące żmudnej terapii nie dawały żadnej zgoła trwałej poprawy. Mimo to, bywało, pacjent wielokrotnie wracał, domagając się więcej leczenia, intensywniejszych sesji lub spotkań w najdziwniejszych porach i miejscach. Dramatyczne prośby o pomoc mieszały się z równie dramatycznymi napadami złości. Nie znaczy to jednak, że nie było dobrych chwil. W ciągu takich miesięcy pacjent wielokrotnie przychodził do analityka pełen wiary w sukces. Opisując rewolucyjne zmiany, jakich zamierzał w swym życiu dokonać sensownie i logicznie tłumaczył czemu wcześniej było to dla niego niemożliwe i jak dzięki terapii i światłemu przewodnictwu swego terapeuty wychodzi już wreszcie na prostą. Szczęśliwy lekarz, pełen wiary w swe umiejętności i dumny z sukcesu kładł się więc tego wieczoru do łóżka spokojnie. Niedługo jednak bywało mu dane cieszyć się postępem. Zwykle jeszcze w tym samym tygodniu przeczytać musiał list pełen mocnych zarzutów, którego autor, bywało, od kilku godzin już nie żył.
W tym szaleństwie jest metoda?
Wszystko to jednak nie było zupełnym szaleństwem. Pacjenci, o których tu mowa nie mieli urojeń, omamów, czy wizji. Nie słyszeli głosów, nie wychodzili z ciała, ani nie wykonywali przedziwnych czynności. Ich dramatyczna walka z demonami toczyła się raczej w przestrzeni emocjonalnych związków z innymi. Na pozór byli zwykłymi, może nieco zbyt impulsywnymi ludźmi. Inteligentni, oryginalni, twórczy i często uroczy. Kiedy wchodzili w konflikt z otoczeniem, ich zarzuty nie były zupełnie nonsensowne. Bywały trafne. Nierzadko zdarzało się, że w jakiś przedziwny sposób pacjent taki umiał trafić w osobiste, skrzętnie skrywane słabe miejsce analityka i tak go tam celnie ugodzić, że ten wkrótce sam gotów był uznać, że potrzebuje terapii. Ich tryb życia był niemal bez wyjątku mocno nieuregulowany, co jednak pierwsi psychoanalitycy składali na karb nerwicy. Tyle, że jakoś niepreciętnie silnej i z wielką trudnością dającej się leczyć. Najpierw jednak – co to w ogóle jest nerwica?
Ludzie znerwicowani bywają pobudliwi, lękowi, lubią się doszukiwać problemów gdzie ich nie ma, średnio lub gorzej radzą sobie w grupie, generalnie jednak pozostają w poprawnym kontakcie z rzeczywistością, są samodzielni i raczej nie kończą życia w jakiś tragiczny sposób. Człowiek chory na nerwicę może pracować, wychowywać dzieci, prowadzić interesy czy ukończyć dobrą szkołę. Jest mu ciężko, ale radzi sobie. Bardziej lub mniej znerwicowani jesteśmy wszyscy. Typowym przykładem nerwicowca jest Woody Allen z jego ciągłą paniką i nadmiarem myślenia prowadzącym do zupełnej bezradności. Na drugim końcu skali umieścić można Seana Connery. Ten nie ma nerwicy na pewno. Postaciom kreowanym przez Woody Allena warto bliżej się przyjrzeć w tym miejscu. Ich nerwicowość sprawia, że czasem trudno im załatwiać proste sprawy i wciąż pakują się w jakieś kłopoty, generalnie jednak widzimy tu ludzi prowadzących stabilne, względnie udane życie. Bohaterowie grani przez Allena są permanentnie zagubieni, ale nie bywają agresywni. Często uciekają lub wycofują choć nic im nie grozi, ale niemal nigdy nie stają się ofiarami prawdziwej, okrutnej przemocy. Z ludźmi którym poświęcony jest ten tekst bywa jednak inaczej. Czy kłopoty przedwojennych psychoanalityków z konfliktowymi pacjentami mają cokolwiek wspólnego z przeżyciami dzisiejszego czytelnika? Warto by się zastanowić, czy trudności, jakie występowały w gabinecie nie mogły mieć jakiegoś związku z życiem codziennym pacjentów. Można założyć, że nie tylko w kontakcie z lekarzem pojawiały się tak zmienne i skrajne uczucia, ale że zdarzało się to tej osobie w całym jej życiu i w zetknięciu z każdym ważnym człowiekiem. Wyobraźmy sobie na przykład takie małżeństwo. Skrajne przywiązanie, euforyczna fascynacja, idealizacja, za chwilę strach przed utratą, podejrzenia, oskarżenia, wreszcie złość, furia, wybuch, następnie poczucie osamotnienia, rozpaczy, poczucie winy, samotność, znów poszukiwanie kontaktu z tą osobą, próby naprawienia szkody, znów idealizacja, za chwilę znowu złość, wybuch agresji, za moment znów skrucha, poczucie, że kiedy ten ktoś odejdzie to będzie to nie do przeżycia, próba samobójcza, poczucie winy, znów godzenie się, znów idealizacja i za chwilę kolejny wybuch oskarżeń. Przyglądając się niezbyt uważnie można by stwierdzić, że ten ktoś jest po prostu nerwowy. Może powinien spróbować się opanować..? Wydaje się jednak, że problem jest tu nieco głębszy. Sprawca i ofiara w jednym
Ludzie, z których leczeniem pierwsi analitycy mieli tak duże problemy mieli pewne cechy typowe dla nerwic. Podobnie jak w nerwicach reagowali czasami nadmiernie i mieli wiele katastroficznych oczekiwań. Sposób w jaki żyli był jednak o wiele bardziej nieuregulowany. Mieli mnóstwo poważnych konfliktów z otoczeniem i częste problemy z prawem. Okaleczali się sami, nadużywali alkoholu, mieli niebezpieczne przygody seksualne i trudno było im doprowadzić jakiekolwiek przedsięwzięcia do końca. Ich relacje z ludźmi były intensywne, dramatyczne i niszczące, jak zresztą wszystko w co się angażowali. Często stosowali przemoc, lub byli jej ofiarami. Bywało, że bycie ofiarą i sprawcą występowało tu naprzemiennie w stosunku do tej samej, bliskiej osoby. Przede wszystkim jednak, mimo posiadania dużej dozy inteligencji i zdolności obserwacji i mimo wysiłków lekarza i pacjenta te niszczące wzorce zachowań pozostawały zasadniczo niezmienne. Szczególnie zwracającą uwagę właściwością była zmienność, z jaką osoby te spostrzegały innych i siebie samych. Ta sama osoba jednego dnia mogła być wspaniała, innego zaś okropna. Jednego dnia możliwe ktoś snuł plany zagranicznego wyjazdu, innego odkrywał, że to o czym zawsze marzył to kontemplacyjne życie w klasztorze. Kolejnym razem był zdumiony, że mu to przypominają i reagował irytacją na "ciągłe i nudne" nawracanie do tego tematu, tym bardziej nie na miejscu, że właśnie postanowił założyć rodzinę. Plany co do własnego życia i zmiany spostrzegania innych osób bywały w momentach szczególnego nasilenia tak dalece oderwane od rzeczywistości, że mogło to się kojarzyć z myśleniem urojeniowym w psychozie. Takie nasilenie zdarzało się rzadko, jest to jednak na tyle istotne, że samo pojęcie psychozy warto w tym miejscu wyjaśnić. Rzeczywistość zmysłowa i emocjonalna
Psychoza, to zaburzenie psychiczne w którym odbieranie rzeczywistości jest w bardzo istotny sposób zmienione. Osoba chora może widzieć rzeczy które nie istnieją, widzieć istniejące rzeczy w sposób zmieniony, lub słyszeć głosy których nie ma. Może mieć wrażenie, że ktoś wszedł do jej głowy i podpowiada co robić, może przeżywać obecność nieistniejących przyjaciół lub mieć wrażenie, że jest kimś całkiem innym. W ataku psychozy oddalenie od rzeczywistości jest tak znaczne, że próba leczenia przez samą rozmowę przestaje mieć sens. Grupa osób, którym poświęcony jest ten tekst nie ma takiego problemu. Kontakt z rzeczywistością zmysłową nie jest tu zerwany. Gorzej z rzeczywistością emocjonalną. Osoby takie przeżywają ją w sposób bardzo nierealistyczny, zwykle spostrzegając innych ludzi jako wrogich, potężnych, groźnych, a zarazem skłonnych ich porzucić, zranić lub zdradzić. Innym jednak razem te same osoby widziane są często jako doskonałe i niezastąpione. Borderline znaczy na pograniczu
W latach trzydziestych zaczęto więc używać pojęcia pogranicznego zaburzenia osobowości, czyli osobowości borderline. Borderline, to zaburzenie na pograniczu nerwicy i psychozy. Termin borderline przyjął się i jest używany do dziś. Osoba z borderline działa zwykle impulsywnie i w sposób skrajny. W jej poczynaniach występuje element konfliktu z otoczeniem. Ktoś kto cierpi na nerwicę będzie prawdopodobnie trochę konfliktowy, lub będzie mieć trudności z zaliczaniem ćwiczeń z jazdy z powodu nasilonego lęku, ogólnie jednak będzie się starał przestrzegać regulaminu i będzie w dobrym kontakcie z innymi uczestnikami kursu i z prowadzącymi. Z kimś, kto cierpi na borderline nie pójdzie jednak tak łatwo. Można się spodziewać, że już pierwszego dnia ostro nakrzyczy na grupę, wywoła małą rewolucję, która doprowadzi kogoś do płaczu, po czym oskarży kierownictwo, że z tym nic nie robi, w kolejnych zaś dniach oświadczy, że ma gdzieś to całe szkolenie i specjalnie wypije alkohol, by to prowokująco ujawnić i zostać karnie wyrzuconym. Gdy to się już stanie, opuści ośrodek uśmiechając się lekceważąco, po czym objedzie firmę w internecie za bezduszność i brak fachowości. Wkrótce dojdzie do wniosku, że niezaliczenie kursu było klęską życiową. Może siedzieć w domu rozpamiętując to niepowodzenie przy alkoholu i głośnej muzyce, po czym po wypiciu pewnej jego ilości poczucie klęski i rozpacz staną się do tego stopnia nieznośne, a negatywne myślenie o własnych niepowodzeniach tak zgeneralizowane, że skończyć się to może nawet nacięciami na skórze lub bijatyką z sąsiadem, który przyjdzie domagać się ciszy.
Najczęściej wymienianymi cechami tego zaburzenia są:
· Brak poczucia stałości "ja" - nietrwałość obrazu własnej osoby, zmienność planów życiowych, wyobrażeń na własny temat i stosunku do siebie. Nietrwałość przedsięwzięć. Skrajne angażowanie się w różne projekty życiowe i nagłe, burzliwe porzucanie ich, często przy poważnych stratach, które są przez zainteresowanego na przemian pomijane i wyolbrzymiane.
· Brak poczucia stałości innych osób - wahania ich oceny, o których już tu wiele pisaliśmy. Nierealistyczne, jednak bardzo intensywne przeżywanie kontaktu z innymi.
· Lęk przed odrzuceniem i opuszczeniem i ciągłe, nieskuteczne próby uśmierzenia go różnymi impulsywnymi działaniami, na przykład prowokowaniem odrzucenia, lub opuszczaniem ważnych osób zanim one zrobią to pierwsze. Popadanie w zależność emocjonalną od partnerów, na przemian z unikaniem kontaktu i odrzucaniem ich.
· Próby samobójcze, samookaleczenia, akty przemocy i/lub wikłanie się w sytuacje bycia ofiarą przemocy ze strony innych osób. W związkach osób cierpiących na pograniczne zaburzenie osobowości przemoc występuje bardzo często. Zdarza się, że ta sama osoba jest na przemian sprawcą i ofiarą psychicznej, fizycznej lub seksualnej przemocy ze strony tej samej osoby lub ze strony kolejnych partnerów.
· Skrajne, impulsywne podejście do seksualności. Mogą tu występować bardzo intensywne, ryzykowne kontakty seksualne, lub próby całkowitego wyrzeczenia się seksu, także związane z silnym przeżywaniem emocji związanych z narzuceniem sobie takiej dyscypliny.
· Trudność w utrzymaniu stałego związku. Częste zerwania, przebywanie w związkach na przemian zrywanych i odnawianych lub przebywanie w kilku związkach jednocześnie, połączone z przeżywaniem silnego konfliktu.
· Poszukiwanie skrajnych doznań związanych z używaniem substancji psychoaktywnych. Częstym problemem osób z zaburzeniem borderline jest nadużywanie alkoholu i/lub narkotyków.
Skrajne doznania, jakie bywają udziałem osób z zaburzeniem borderline są wyczerpujące, niszczące, ale zarazem w pewien sposób nieodzowne. Uregulowane życie lub stały satysfakcjonujący związek byłyby nie do zniesienia. Impulsywne działania i bycie w ciągłym konflikcie pozwalają tu nie przeżywać lęku przed odrzuceniem i opuszczeniem. Dają możliwość zagłuszenia wewnętrznej pustki, co w tym zaburzeniu jest jednym z dominujących motywów. Silny ból, głośna muzyka, ostry seks, niebezpieczna sytuacja albo skrajna zmiana percepcji wywołana środkiem zmieniającym świadomość to intensywne doznania wypełniające całą uwagę. Takie momenty pozwalają osobom z zaburzeniem borderline poczuć namiastkę tego, czego im bardzo brakuje - istnienie stałego obiektu, który posiada pewne, niezmienne cechy. Można powiedzieć, że mocne doznania organizują na moment to, co bez nich jest zdezorganizowane - poczucie własnego "ja" i jego stały obraz. Skąd się bierze bordeline?
Powstanie pogranicznego zaburzenia osobowości wyjaśniane jest przez kilka czynników. Dotychczas nie jest do końca jasne, czy konieczne jest wystąpienie ich wszystkich, czy też może niektóre z tych czynników pojawiają się, gdyż są konsekwencją poprzednich. Generalnie mówi się o:
· wpływie dziedziczności. Według badań na bliźniętach jednojajowych, jeśli jedno z rodzeństwa cierpi na pograniczne zaburzenie osobowości, drugie ma 35% szansę zapadnięcia na tę chorobę. Dokładne wyjaśnienie, na ile istotny jest tu wpływ wspólnego lub podobnego środowiska napotyka jednak na wiele trudności.
· wpływie środowiska rodzinnego. Wielu autorów wskazuje na często występujące w rodzinach osób z zaburzeniem borderline unieważnianie i negowanie doświadczeń dzieci. Negowanie wiarygodności ich myśli i emocji, zauważone przez niektórych autorów spowodowało pojawienie się pojęcia "unieważniającego środowiska".
· doświadczaniu w dzieciństwie porzucenia i opuszczenia ze strony opiekunów. Sugeruje się, że dzieci które doświadczyły znaczącego urazu związanego z przywiązaniem, a następnie były niewłaściwie traktowane przez otoczenie znacząco częściej rozwijają pograniczne zaburzenie osobowości.
· przeżyciu w dzieciństwie fizycznego, psychicznego lub seksualnego maltretowania i wykorzystywania ze strony opiekunów lub innych dorosłych. Odsetek osób z pogranicznym zaburzeniem osobowości, które w dzieciństwie były ofiarami wykorzystywania seksualnego waha się w różnych badaniach od 35% do 80%.
Wielu autorów skłania się do poglądu, że w istnieniu zaburzenia wszystkie wymienione czynniki nie tylko wzmacniają się, ale i oddziaływują na siebie wzajemnie. Osoba o dużej, być może nawet wrodzonej zmienności nastrojów może z większym prawdopodobieństwem natrafić na "unieważniającą" odpowiedź otoczenia. Jej silna emocjonalna reakcja może, przy niesprzyjających cechach tego środowiska (mało empatyczni, mało zaangażowani opiekunowie, lub opiekunowie porzucający) taką odpowiedź poglębić prowadząc do powstania specyficznego sprzężenia zwrotnego.
Podobnie fakt wykorzystywania seksualnego, jako trudny do przyjęcia przez otoczenie może być odrzucany i unieważniany, co przenosić się może z czasem na inne sfery życia, w szczególności przy generalnej unieważaniającej skłonności środowiska, np. w środowisku rodzinnym niestabilnym, przy opiece zastępczej, rodzinie w której występuje przemoc itd. Częsty jest pogląd, że pograniczne zaburzenie osobowości jest specyficzną, długoterminową konsekwencją zespolu stresu pourazowego u osób które po przeżyciu urazowym natrafiły na niesprzyjające warunki rozwoju. W związku z zaburzeniami rozwojowymi wskazuje się także na zaburzenia więzi z opiekunami w najwcześniejszym okresie życia dziecka jako na czynnik mogący być jedną z ważnych przyczyn powstania zaburzenia.
Leczenie pogranicznego zaburzenia osobowości jest trudne i długotrwałe. Dobrym rozwiązaniem jest łączenie leczenia farmakologicznego (leki przeciwdepresyjne, stabilizatory nastroju i czasem leki przeciwpsychotyczne) z psychoterapią długoterminową. W przypadkach, gdy zaburzeniu towarzyszy uzależnienie wskazane jest leczenie w warunkach szpitalnych. Najpoważniejszą trudnością w leczeniu zaburzenia borderline jest skłonność pacjenta do zrywania relacji terapeutycznej. Historia takiej dramatycznej, długoletniej terapii opisana została w autobiograficznej książce "Uratuj mnie", autorstwa Rachel Reiland. Pozycję tę polecić można wszystkim osobom cierpiącym na to zaburzenie, oraz ich bliskim.
tekst: Paweł Droździak
AGARR