Leki a prowadzenie pojazdów.doc

Jarosław Woroń, Krzysztof Dymura ("Poradnik Aptekarski" nr 3/2008)

Problem wpływu leków na zdolność do prowadzenia pojazdów mechanicznych jest niedoceniany w aspekcie wpływu na bezpieczeństwo ruchu drogowego. Jak wskazują statystyki dotyczące możliwego niekorzystnego wpływu leków na sprawność psychofizyczną kierowców, nawet do 20% wypadków drogowych może być spowodowanych przez kierowców, stosujących leki niekorzystnie oddziaływające na zdolność do prowadzenia pojazdów.

Raporty o stanie bezpieczeństwa ruchu drogowego, opracowywane przez specjalistów z różnych dziedzin i dyscyplin naukowych pozwalają na stwierdzenie, że wypadki drogowe są zjawiskiem społecznym. Eksperci Banku Światowego szacują, że Polska co roku traci blisko 3% PKB z tytułu wypadków drogowych. Ponadto, zgodnie z opinią specjalistów z Unii Europejskiej, ofiary ruchu drogowego powinny być traktowane jako problem zdrowia publicznego, a nie uboczny efekt mobilności. Znaczenie tego problemu podkreślają dodatkowo prognozy socjoekonomiczne opracowane przez Światową Organizację Zdrowia, które wskazują, że wypadki drogowe, będące dziś na dziewiątym miejscu na liście największych zagrożeń dla zdrowia i życia ludzkiego, w 2020 roku znajdą się na miejscu trzecim i będą stanowić większe zagrożenie niż np. choroby mózgu, wojny czy AIDS. Powagę sytuacji obrazują liczby - tylko w latach 1989-2006 na polskich drogach śmierć poniosło prawie 116 tys. użytkowników dróg, a blisko 1,2 mln zostało rannych.

Polska należy do tych państw UE, w których na 100 wypadków ginie najwięcej osób (w naszym kraju w dalszym ciągu aż 11 osób), gdy tymczasem w wielu państwach UE (np. w Niemczech, Austrii, Wielkiej Brytanii) zalewie 2 osoby. Tak więc wskaźnik śmiertelności w naszym kraju kształtuje się na poziomie notowanym w tych państwach w latach 70. ubiegłego wieku. W 2006 roku w Polsce odnotowano blisko 47 tys. wypadków drogowych, w których 5243 osoby zginęły, a ponad 59 tys. zostało rannych. Pomimo tych, wydawałoby się przerażających, danych rok 2006 okazał się najbezpieczniejszym okresem na polskich drogach od 17 lat i mimo stale zwiększającej się liczby pojazdów liczba śmiertelnych ofiar wypadków została znacznie ograniczona. W roku 1989 zarejestrowanych było zaledwie 8,6 mln pojazdów, a śmierć w wypadkach drogowych poniosły aż 6724 osoby. W roku 2006 zarejestrowanych było już 18 mln pojazdów, a tymczasem liczba zabitych na drogach była o jedną piątą mniejsza i wyniosła 5243. Jest to tym istotniejsze, że otwarcie granic i położenie naszego kraju na europejskim szlaku tranzytowym wschód - zachód generuje stale nasilający się ruch pojazdów wjeżdżających do naszego kraju. Według danych Komendy Głównej Straży Granicznej w 2006 roku do Polski wjechało ponad 61,5 mln pojazdów. Zestawienie tych danych pokazuje, że pomimo dwukrotnego wzrostu liczby zarejestrowanych pojazdów oraz stale zwiększającego się tranzytu drogowego, udało się opanować pozornie nieuchronny wzrost liczby wypadków drogowych i ich skutków. Odpowiednie zestawienie z lat 1989-2006 przedstawia poniższa tabela.

Mimo tych korzystnych tendencji, stan bezpieczeństwa na polskich drogach nie jest zadowalający, a jednym z największych problemów bezpieczeństwa, na który chcemy zwrócić tym artykułem uwagę, jest alkohol lub podobnie działające środki, do których możemy zaliczyć leki.

W roku 2006 co 9 wypadek na polskich drogach był spowodowany przez uczestnika ruchu będącego pod wpływem alkoholu lub podobnie działającego środka. Najliczniejszą grupę wśród takich sprawców stanowili kierujący pojazdami, przyczyniając się do 3643 wypadków drogowych, w których 404 osoby zginęły, a 5148 zostało rannych. Można więc powiedzieć, że co 10 wypadek spowodowany przez kierującego został zawiniony przez osobę znajdującą się pod wpływem alkoholu lub pod działaniem innego podobnie działającego środka.

W związku ze znaczącym zagrożeniem bezpieczeństwa stwarzanym przez nietrzeźwych kierujących w dniu 15 grudnia 2000 roku weszły w życie surowe przepisy karne. Określiły, że kierowanie pojazdem w stanie nietrzeźwości (gdy stężenie alkoholu w organizmie przekracza 0,5 promila) lub pod wpływem środka odurzającego jest przestępstwem opisanym w art. 178a kodeksu karnego, za które można orzec karę pozbawienia wolności do lat 2 (w przypadku kierowania pojazdem mechanicznym) lub jednego roku (w przypadku innego pojazdu), a zakaz prowadzenia pojazdów może zostać orzeczony na okres od roku do 10 lat. Kierowanie w stanie po użyciu alkoholu (0,2-0,5 promila w organizmie) lub podobnie działającego środka stanowi wykroczenie z art. 87 kodeksu wykroczeń, za które obok kary aresztu lub grzywny można orzec zakaz prowadzenia pojazdów na okres od 6 miesięcy do 3 lat.

W pierwszym roku obowiązywania zaostrzonych przepisów karnych liczba nietrzeźwych na polskich drogach znacząco się zmniejszyła, z prawie 190 tys. w roku 2000 do niespełna 150 tys. w roku 2001, by jednak w kolejnych latach stale systematycznie rosnąć. W 2006 roku na polskich drogach został osiągnięty kolejny niechlubny rekord - liczba ujawnionych nietrzeźwych kierujących (w tym znajdujących się pod wpływem środków działających podobnie do alkoholu i środków odurzających) przekroczyła 200 tysięcy. Poniższej przedstawiono liczbę ujawnionych kierujących dopuszczających się przestępstw z art. 178a kk i wykroczeń z art 87 kw w Polsce w latach 2000-2006.

Problem stosowania leków przez kierowców

Policyjne kontrole pokazały jeszcze jedno zagrożenie. Na polskich drogach bardzo wyraźnie wyłania się problem kierowania pojazdami pod wpływem środków działających podobnie do alkoholu i środków odurzających. Policjanci, podejmujący kontrole na drodze, potrafią coraz skuteczniej ujawniać objawy mogące świadczyć o tym, że kierujący znajduje się pod działaniem takich środków. W walce z tym zagrożeniem pomocne są szybkie testy pozwalające w ciągu zaledwie kilkunastu minut - jeszcze na miejscu kontroli drogowej - stwierdzić obecność niedozwolonych środków w organizmie. W przypadku dodatniego wyniku test potwierdzany jest przez wykonanie badania krwi lub moczu kierującego. Z roku na rok liczba kierowanych próbek krwi na badania zwiększa się - w 2005 roku było ich 1165, w 2006 roku już 1650, a w okresie 9 miesięcy roku 2007-1492.

Wyniki kontroli skutkujące odpowiedzialnością prawną wskazują często na małą świadomość kierujących w zakresie niekorzystnego oddziaływania leków na zdolność do kierowania pojazdem. W praktyce mogą zdarzyć się sytuacje, że określone składniki leku mogą działać na organizm kierującego jak alkohol albo jak środek działający podobnie do alkoholu lub środek odurzający. Poza konsekwencjami prawnymi, stwarza to realne zagrożenie dla bezpieczeństwa kierującego stosującego lek, jego pasażerów i innych uczestników ruchu.

Wpływ leków na kierujących pojazdami

Leki stosowne przez kierowców mogą w złożony sposób wpływać na ich sprawność psychofizyczną. Z praktycznego punktu widzenia najistotniejsze znaczenie ma wpływ na składowe reakcji odruchowej, takie jak dopływ informacji do receptora, przetwarzanie informacji, ich analiza, podejmowanie decyzji oraz wytwarzanie impulsów odśrodkowych, a następnie przekazywanie impulsów do efektorów i realizacja impulsów nerwowych. Istotny jest także wpływ leków na koordynację ruchów, który związany jest z ich wpływem na przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, skurcz mięśni szkieletowych oraz wpływ na czynność ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Podkreślmy, że niepożądany wpływ leków na funkcje psychofizyczne koreluje z ich wpływem na struktury receptorowe w OUN.

Wpływ leków na receptory noradrenergiczne związany jest z osłabieniem uwagi i czujności. Ośrodkowy hamujący wpływ leków na receptory histaminowe H1 powoduje spowolnienie psychomotoryczne, zaburzenia koordynacji wzrokowo-ruchowej, sedację i zaburzenia uwagi. Ośrodkowy efekt antycholinergiczny powoduje osłabienie mechanizmów wzbudzenia korowego oraz może powodować zaburzenia uwagi. Opisywany jest także możliwy niekorzystny wpływ leków działających na receptory glutaminergiczne w aspekcie osłabienia mechanizmów przetwarzania informacji.

Jak zatem widać niekorzystny wpływ leków na zdolności psychofizyczne kierowców nie jest jedynie związany z niepożądanym działaniem leków psychotropowych, ale może wynikać z niekorzystnego wpływu na funkcje OUN leków działających antycholinergiczne czy leków przeciwhistaminowych przechodzących barierę krew-mózg.

Za jedną z ważniejszych przyczyn wypadków drogowych uznaje się indukowane przez leki wzmożenie senności. Ten niekorzystny efekt farmakoterapii jest najczęściej związany ze stosowaniem przez pacjentów leków przeciwhistaminowych, w szczególności pierwszej generacji, klasycznych neuroleptyków, opioidowych leków przeciwbólowych, a także anksjolityków. Dla przykładu, w badaniu holenderskim przeprowadzonym na grupie 993 sprawców wypadków drogowych pomiędzy październikiem 1998 a wrześniem 1999 roku, aż u 70% badanych stwierdzono we krwi pobieranej bezpośrednio po wypadku obecność benzodiazepin.

Benzodiazepiny

W Polsce bardzo powszechne stosowanie przez pacjentów benzodiazepin powoduje, że obniżenie sprawności psychofizycznej indukowanej przez te leki jest poważnym problemem praktycznym. Leki te stosowane zarówno incydentalnie, jak i przewlekle zmniejszają w istotny sposób szybkość psychomotoryczną, a także upośledzają uwagę, pamięć, funkcje werbalne. Dodatkowo powodują sedację i efekt miorelaksacji, co także w niekorzystny sposób przekłada się na funkcje psychomotoryczne. Ponadto problemem jest fakt, że większość benzodiazepin jest metabolizowana do aktywnych metabolitów, nierzadko o długim okresie półtrwania. A zatem zażyty lek nawet do kilku dni może powodować niekorzystny wpływ na zdolność do prowadzenia pojazdów. Okresy półtrwania najczęściej stosowanych benzodiazepin przedstawiono w tabeli 2.

Większość benzodiazepin metabolizowanych jest przy udziale izoenzymów cytochromu P450, głównie izoenzymu CYP3A4, a zatem w przypadku równoczesnego stosowania innych leków, które hamują aktywność tego enzymu okres działania pochodnych benzodiazepiny może ulec dalszemu wydłużeniu.

Leki, które mogą hamować metabolizm pochodnych benzodiazepiny przedstawiono w tabeli 3.

Należy pamiętać, że długim okresem półtrwania mogą charakteryzować się także benzodiazepiny stosowane wyłącznie jako leki nasenne. Często stosowany estazolam wykazuje okres półtrwania 8-24 godziny, natomiast nitrazepam może wykazywać długotrwały efekt nasenny i sedatywny sięgający nawet 36 godzin.

Niebenzodiazepinowe leki nasenne

Niebenzodiazepinowe leki nasenne takie jak zolpidem, zopiklon czy zaleplon charakteryzują się krótkim okresem półtrwania, a zatem, jak można by sądzić z punktu widzenia wpływu na zdolność do prowadzenia pojazdów, powinny być to leki bezpieczniejsze w stosunku do benzodiazepin. Jednak ostatnio pojawiły się doniesienia, że leki z tej grupy mogą być przyczyną halucynacji, amnezji, a także wykonywania podczas trwania snu czynności złożonych, takich jak np. prowadzenie pojazdów.

Leki przeciwdepresyjne

Niekorzystny wpływ na prowadzenie pojazdów mogą wykazywać także leki przeciwdepresyjne, w szczególności trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD). Wpływają one niekorzystnie na pamięć krótkotrwałą, pamięć operacyjną, funkcje wykonawcze oraz funkcje przestrzenne. Dodatkowo mogą wywoływać sedację oraz wydłużać czas reakcji. Niekorzystny wpływ TLPD na zdolność do prowadzenia pojazdów związany jest także z silny efektem cholinolitycznym tej grupy leków.

Działanie sedatywne mogą powodować także inne leki przeciwdepresyjne, takie jak trazodon, mianseryna oraz mirtazapina. Ostrożność należy także zachować u pacjentów leczonych wenlafaksyną, która może powodować zarówno bezsenność, jak i wywoływać niebezpieczne z punktu widzenia bezpieczeństwa prowadzenia pojazdów nagłe napady wzmożonej potrzeby snu.

Leki przeciwpadaczkowe

Ostrożność wskazana jest również u pacjentów stosujących leki przeciwpadaczkowe, w szczególności te które wykazują efekt sedatywny. Niekorzystny wpływ na prowadzenie pojazdów wykazują neuroleptyki, w szczególności klasyczne. Charakteryzują się one powinowactwem do ośrodkowych receptorów H1, konsekwencją czego jest sedacja oraz upośledzenie funkcji zależnych od uwagi. Także powinowactwo tej grupy leków do receptorów D2 związane jest ze spowolnieniem ruchowym.

W przypadku stosowania neuroleptyków atypowych ostrożność należy zachować u chorych przyjmujących olanzapinę, która wykazuje efekt sedatywny.

Leki przeciwbólowe

Upośledzenie zdolności do prowadzenia pojazdów obserwujemy także u pacjentów przyjmujących leki przeciwbólowe, w szczególności tramadol, kodeinę oraz opioidowe leki przeciwbólowe. Należy przypomnieć, że niekorzystny wpływ na zdolność do prowadzenia pojazdów może mieć również często stosowany w zaburzeniach motoryki górnego odcinka przewodu pokarmowego metoklopramid.

Niekorzystny wpływ na zdolność bezpiecznego prowadzenia pojazdów mogą mieć preparaty zawierające połączenie paracetamolu i leku przeciwhistaminowego, np. APAP NOC. Lek ten w swoim składzie zawiera difenhydraminę, która wykazuje antagonizm w stosunku do receptorów H1 i powoduje sedację, która może występować także następnego dnia po zażyciu leku.

Znaczną ostrożność powinni zachować pacjenci przyjmujący flupirtynę (Katadolon), lek przeciwbólowy stosowany głównie w zespołach bólowych, którym towarzyszy wzmożone napięcie mięśni. Flupirtyna może powodować zawroty głowy i sedację, a te działania niepożądane w niekorzystny sposób wpływają na zdolność do bezpiecznego prowadzenia pojazdów.

Leki przeciwhistaminowe

Jak wspomniano wcześniej, istotne znaczenie z uwagi na upośledzenie zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych mają leki wykazujące antagonizm w stosunku do receptorów H1. Receptory te zlokalizowane są w całym mózgu. Sygnał histaminowy w OUN uczestniczy w homeostazie endokrynologicznej, reguluje cykl sen-czuwanie. Leki przeciwhistaminowe penetrujące do OUN upośledzają pamięć deklaratywną i proceduralną, upośledzają zdolność do uczenia awersyjnego, percepcyjnego i obserwacyjnego. Zmniejszają także koncentrację uwagi i wywołują sedację.

Nie zawsze pamięta się, że sedatywne działanie leków przeciwhistaminowych podanych wieczorem utrzymuje się przez cały dzień następny. A zatem leki te mogą stanowić znaczne niebezpieczeństwo dla nieświadomych problemu kierowców. Efekt sedatywny leków przeciwhistaminowych nie podlega tachyfilaksji, natomiast możemy mieć do czynienia z innym opisem tego działania niepożądanego przez pacjenta.

Na sedację wywołaną przez leki przeciwhistaminowe w mniejszym stopniu wrażliwe są kobiety, osoby w podeszłym wieku, pacjenci z alergicznym nieżytem nosa oraz osoby o niskim indeksie BMI.

Jedną z przyczyn, dla której nie wszystkie leki przeciwhistaminowe przechodzą przez barierę krew-mózg jest ich powinowactwo do P-glikoproteiny, która obecna w astrocytach jest swoistym kontrolerem przechodzenia ksenobiotyków do OUN. Leki przeciwhistaminowe pierwszej generacji, takie jak klemastyna, prometazyna, bromfeniramina, chlorfeniramina, dimetinden, dimenhydrinat, hydroksyzyna nie wykazują powinowactwa do P-glikoproteiny, skutkiem czego jest ich dobra penetracja do OUN.

Spośród leków przeciwhistaminowych drugiej generacji, feksofenadyna, będąca substratem dla P-glikoproteiny, jest aktywnie usuwana przez P-glikoproteinę ze struktur OUN. Podawanie loratadyny, dezloratadyny oraz lewocetyryzyny przy zastosowaniu dawek terapeutycznych powoduje natomiast niewielkie ryzyko działania sedatywnego. Wpływ cetyryzyny jest osobniczo zmienny i nie można wykluczyć wystąpienia sedacji przy jej stosowaniu.

Efekt przeciwhistaminowy wykazuje także szeroko stosowany w zapaleniach dróg oddechowych fenspiryd (Eurespal). Jego działanie sedatywne może ulec potencjalizacji, w sytuacji gdy pacjentowi równocześnie podaje się inne leki przeciwhistaminowe, co jak wynika z naszych obserwacji nie jest problemem izolowanym. Innym niepożądanym efektem skojarzenia leków przeciwhistaminowych i fenspirydu mogą być zawroty głowy, które dodatkowo upośledzają zdolność do prowadzenia pojazdów.

Ponadto leki przeciwhistaminowe, które mogą być przyczyną sedacji, wchodzą w skład preparatów złożonych, stosowanych w objawowym leczeniu przeziębienia i grypy. Najczęściej stosowane preparaty i zawarte w nich leki przeciwhistaminowe, które mogą niekorzystnie wpływać na zdolność do prowadzenia pojazdów przedstawiono w tabeli 4.

Leki wpływające na napięcie mięśni poprzecznie prążkowanych

Z punktu widzenia zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych istotne znaczenie mają leki wpływające na napięcie mięśni poprzecznie prążkowanych oraz leki, które jako działanie niepożądane mogą powodować dystonię. Polekowe zmiany w zakresie napięcia mięśniowego mogą niekorzystnie wpływać na czas reakcji, znacznie go wydłużając. Pojazdów mechanicznych nie powinny prowadzić osoby przyjmujące tetrazepam i baklofen. W mniejszym stopniu niekorzystny efekt w tym zakresie wywołują tyzanidyna i tolperizon. Do leków, które mogą być przyczyną wystąpienia dystonii zaliczamy:

       tryptany,

       karbamazepinę i fenytoinę,

       neuroleptyki,

       leki przeciwparkinsonowskie,

       antagonistów wapnia - werapamil, diltiazem, cynaryzynę,

       inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny,

       metoklopramid.

Należy przy tym podkreślić, że dyskinezy polekowe ulegają zaostrzeniu w stresie.

Niebezpieczne z uwagi na bezpieczeństwo ruchu drogowego są działania niepożądane leków stosowanych w chorobie Parkinsona, które powodują występowanie nadmiernej senności. Przyczyną występowania nadmiernej senności mogą być nieergotaminowi agoniści dopaminy (pramipeksol, ropinirol), a także lewodopa.

O fakcie, że leki mogą niekorzystnie wpływać na zdolność do prowadzenia pojazdów zapominają często stomatolodzy, którzy stosują u pacjentów leki miejscowo znieczulające. Znieczulenie miejscowe, zwłaszcza okolic głowy, powoduje ograniczenie zdolności do prowadzenia pojazdów, co jest wynika także z obciążenia psychicznego pacjenta, związanego ze strachem i bólem.

Leki podwyższające ciśnienie wewnątrzgałkowe, leki roślinne, łączenie leków z alkoholem

Niekorzystny wpływ na sprawność kierowania pojazdami wykazują leki podwyższające ciśnienie wewnątrzgałkowe i powodujące ubytek pola widzenia. Leki, które mogą indukować takie działanie niepożądane to:

       leki parasympatykolityczne,

       leki przeciwhistaminowe pierwszej generacji,

       neuroleptyki,

       anksjolityki,

       trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne,

       sterydy.

Przyczyną upośledzenia zdolności do prowadzenia pojazdów mogą być także leki roślinne, zawierające w swoim składzie kozłek lekarski (Valeriana officinalis), melisę lekarską (Mellisa officinalis), męczennicę cielistą (Passiflora) oraz chmiel zwyczajny (Humulus lupulus), nierzadko w Polsce zarejestrowane jako suplementy diety, a nie jako leki. Należy zachować ostrożność przy używaniu preparatów zawierających guaranę, taurynę i kofeinę, które po początkowym okresie silnej stymulacji i zniesienia uczucia zmęczenia mogą powodować w późniejszym okresie depresję funkcji OUN.

Bardzo niebezpieczne jest skojarzenie leków powodujących depresję OUN z alkoholem. Także incydentalne nadużycie alkoholu powoduje redukcję klirensu metabolicznego wielu leków oraz wydłużenie okresu półtrwania.

Podsumowanie

Jak widać z przedstawionego materiału, problem wpływu leków na zdolność do prowadzenia pojazdów jest złożony. Od września 2007 roku Uniwersytecki Ośrodek Monitorowania i Badania Niepożądanych Działań Leków w Krakowie wspólnie z Wydziałem Ruchu Drogowego małopolskiej Policji prowadzi akcję pod hasłem "Kierowcy i Leki", która ma zwrócić uwagę na ten niedoceniany w praktyce problem. Zwiększenie świadomości zarówno wśród fachowych pracowników służby zdrowia, jak i wśród pacjentów jest niezbędnym warunkiem do zmniejszenia niepożądanego wpływu leków na zdolność do bezpiecznego prowadzenia pojazdów.

Inną kwestią, którą należy podkreślić jest znaczenie udzielania przez farmaceutów informacji dotyczących niekorzystnego wpływu leków dostępnych bez recepty na zdolność do prowadzenia pojazdów, co powinno być jednym z zadań opieki farmaceutycznej.

Jarosław Woroń (1), Krzysztof Dymura (2)
("Poradnik Aptekarski" nr 3/2008)

1). Zakład Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii CM UJ Kraków, Uniwersytecki Ośrodek Monitorowania i Badania Niepożądanych Działań Leków
2). Wydział Ruchu Drogowego Komendy Wojewódzkiej Policji w Krakowie

Przedruk z "Terapia i Leki" nr 4/2007 za zgodą wydawcy OINpharma sp. z o.o.

Piśmiennictwo

1.     Janicak P.G.: Handbook of Psychopharmacotherapy. Lippincot, Williams & Wilkins, Philadelphia 1999.

2.     Philip P.: Sleepiness of Occupational Drivers. Industrial Heath 2005, 43, 30-33.

3.     Smink B.E. i wsp.: Drug use and the severity of a traffic accident, Accident Analysis and Prevention 2005,37, 427-433.

4.     Davies D.M.: Davies Textbook of Adverse Drug Reactions. Chapman & Hall, London 1998.

5.     Rodrigues A.D.: Drug-Drug Interactions, Marcel Dekker Inc, New York 2002.

6.     Duke A.J.: Handbook of Medicinal Herbs. CRP PRESS, Boca Raton 2002.

Tabela 1. Liczba wypadków drogowych w Polsce oraz ich skutki w latach 1989-2006
Tabela 1. Liczba wypadków drogowych w Polsce oraz ich skutki w latach 1989-2006