W Z Ó R
wniosku o umorzenie, rozłożenie na raty bądź odroczenie płatności grzywny, nałożonej w drodze mandatu karnego kredytowanego.
.............................................. ............................dnia.......................................
(Imię i nazwisko) (miejscowość)
..............................................
(adres zamieszkania)
.............................................. Śląski Urząd Wojewódzki
.............................................. Wydział Finansów i Budżetu
(adres do korespondencji) ul. Jagiellońska 25
tel.kont. ......................... ` 40-032 Katowice
Wniosek
Zwracam się z prośbą o .........................................................należności z tytułu grzywny,
(umorzenie,rozłożenie na raty, odroczenie)*
nałożonej w drodze mandatu karnego kredytowanego seria i numer ..................................... w wysokości .................. zł, nałożonego w dniu .........................
Uzasadnienie
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................
podpis wnioskodawcy
* Właściwe wpisać
Załączniki:
1) oryginał dowodu zapłaty opłaty skarbowej,
2) kserokopia mandatu karnego kredytowanego (odcinek"C")
kasialeg