ostre-endo.doc

                                          PRZEŁOM TARCZYCOWY

·         zagrażający życiu stan nadczynności tarczycy, w którym dochodzi do niewydolności szeregu narządów i układów: krążenia, przewodu pokarmowego, OUN i innych

ROZPOZNANIE: głównie kliniczne (hormony tarczycy mogą być niskie)

OBJAWY:

·         gorączka: 38- 39ºC

·         tachykardia > 140/min., niewydolność serca, arytmia

·         nudności, wymioty, biegunka, żółtaczka (z powodu uszkodzenia wątroby)

·         OUN: pobudzenie, stępor, senność, objawy psychotyczne, śpiączka

PATOGENEZA: ostre uwolnienie T4 i T3 z tarczycy:

·         strumektomia

·         intensywne badanie palpacyjne tarczycy

·         po leczeniu J131

·         przerwanie leczenia tyreostatykami

·         podaż preparatów jodowych

poprawa dzięki plazmaferezie i dializie

·         spadek wiązania hormonów tarczycy- obniżenie zdolności wiązania białek (stres, infekcje, kwasica)

·         udział SNS- dobra reakcja na β- blokery i rezerpinę

·         zaburzenia oksydacyjnej fosforylacji

↑ lipolizy à ↑ WKT à ↑ zużycia tlenu à hipertermia à ↑produkcji cieplnej

CZYNNIKI PRZYCZYNOWE:

·         strumektomia

·         hipoglikemia

·         stres

·         kwasica cukrzycowa

·         uraz

·         poród

·         przerwanie leczenia tyreostatykami

·         zatorowość płucna

·         infekcje

·         podaż jodu

·         leczenie J131

·         udar mózgowy

LECZENIE:

1.      ?

2.      ?

3.      zahamowanie konwersji T4 do T3

§         jod organiczny

§         dexametazon 1-2g i.v. co 8h (działanie p/obrzękowe na OUN)

§         hydrocortison 300- 400mg i.v. wstępnie, potem 100- 200mg co 6h

§         propranolol 160- 480mg/24h p.o.

§         propylotiouracyl 60- 120mg co 6h

4.      blokada receptorów β- adrenergicznych (propranolol)

5.      wyrównanie zaburzeń metabolicznych

§         leczenie hipertermii à aminophenazon, mieszanka lityczna

§         nawodnienie oraz odżywienie pł., 3000 kcal jako 10% Glc, elektrolity, witaminy (gł. tiaminy)

§         leczenie wspomagające- O2, leczenie niewydolności krążenia, kortykoidy

6.      usunięcie nadmiaru hormonów tarczycy- plazmafereza, dializa (poprawa kliniczna- dość szybko, normalizacja hormonów tarczycy- 4,5 dni)

7.      leczenie schorzeń współistniejących- antybiotykoterapia celowana

·         poprawa zwykle po 12- 24h

·         w zakresie zmian psychicznych- 72- 96h leczenia

·         bez poprawy po 48h à plazmafereza

·         po wyprowadzeniu z przełomu tarczycowego- konieczne leczenie radykalne tarczycy (J131, operacja)

PRZEŁOM HIPOMETABOLICZNY

·         następstwo długotrwałej, nie leczonej niedoczynności tarczycy

PRZYCZYNY: dodatkowo działający czynnik obciążający à operacja, uraz, infekcja, stres, leki antydepresyjne, nasenne

OBJAWY:

·         zaburzenia ze strony OUN (zawsze)

·         senność do utraty świadomości

·         bradykardia i hipotermia

·         osłabione odruchy

·         hiponatremia

·         hipowentylacja z ↑ CO2 i ↑ O2 à kwasica oddechowa

brak korelacji objawów klinicznych ze stężeniami hormonów tarczycy

LECZENIE:

·         HIPOWENTYLACJA à oddech wspomagany (48h – 2 tyg.)

·         HIPOWOLEMIA, HIPONATREMIA à ostrożna podaż płynu, hipertoniczne roztwory soli, Furosemid 40- 120mg

·         HIPOGLIKEMIA à 20-40% Glc

·         ZAKAŻENIA à antybiotyki

·         HIPOTENSJA à kortykoidy (Hydrocortison 100mg co 6h i.v.), dopomina

·         NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA à niewielkie dawki naparstnicy

·         HIPOTERMIA à ogrzanie

·         ew. przejściowa stymulacja serca

LECZENIE PRZYCZYNOWE:

·         500μg L-T4 i.v. w pierwszym dniu

§         L-Thyroxin (Henning) amp. 0,5mg

§         Syntroid (USA) amp. 0,1, 0,2, 0,5mg

·         następnie 100 μg i.v./24h przez 10 dni

·         alternatywna: 100μg T3 i.v. w pierwszym dniu, następnie 25μg co 12h lub 10μg co 8h

·         steroidy- gdy niewykluczone współistnienie niewydolności kory nadnerczy, upośledzona odpowiedź na stres

PRZEŁOM HIPERKALCEMICZNY

·         stan zdekompensowanej hiperkalcemii à zwykle > 4,0- 4,25 mmol/l (16- 17mg%)- prowadzącej do zagrożenia życia

·         najczęstszą przyczyną przełomu hiperkalcemicznego jest pierwotna nadczynność przytarczyc

·         najczęstszą przyczyną hiperkalcemii w ogóle są choroby nowotworowe

·         występuje u < niż 5% chorych na pierwotną nadczynność przytarczyc

·         najczęściej przy dodatkowych czynnikach predysponujących:

§         unieruchomienie

§         stosowanie preparatów Ca

§         wit. D

§         diuretyków tiazydowych

·         w przypadkach nierozpoznanej pierwotnej nadczynności przytarczyc

OBJAWY HIPERKALCEMII:

·         poliuria, polidypsja, odwodnienie, hipostenuria, hiperkalciuria, kamica i wapnica nerek

·         osłabienie, zmęczenie, depresja, apatia, bóle i zawroty głowy

·         utrata apetytu, nudności, wymioty, zaparcia

·         osłabienie siły mięśniowej, adynamia, osłabienie odruchów ścięgnistych

·         częstoskurcz, arytmia, wydłużenie PQ i skrócenie QT w EKG, nadciśnienie, nadwrażliwość na preparaty naparstnicy

OBJAWY PRZEŁOMU:

·         oliguria, anuria, niewydolność nerek

·         zaburzenia orientacji, objawy psychotyczne, senność, śpiączka

·         nasilenie dolegliwości

·         nasilenie dolegliwości

·         obrzęk płuc, groźne dla życia zaburzenia rytmu, zatrzymanie krążenia

BADANIA LABORATORYJNE:

·         ↑Ca w surowicy

·         ↑PTH w surowicy

·         ↑wydalania Ca i PO4 z moczem

·         ↑aktywności fosfatazy alkalicznej

·         ocena parametrów nerkowych, Na, K

·         badania obrazowe (rtg klp, kości, USG jamy brzusznej)- wykluczenie choroby nowotworowej

LECZENIE:

1.      wymuszanie diurezy

§         sól fizjologiczna: 4- 6l/24h i.v.

§         Furosemid 80- 100mg/ 24h (ew. większa dawka)

2.      zahamowanie resorpcji Ca z kości

...