Karta informacyjna cukrzyca samolot.pdf

KARTA INFORMACYJNA

Information sheet Carte d'information Informationskarte

imi i nazwiko pacjenta,

ptient’snme,prénometnomdeleptient,VornmeundNchnmederPtient

adres domowy,

homeddress,domicile(dresse),nschrißt

numer paszportu

pssport№,psseport№,reisepss№

Pacjent leczony jet z powodu cukrzycy inulinozależnej w klinice/poradni: nazwa, adre,

numer telefonu/fax

Patient is treated for insulin-dependent diabetes mellitus at the hospital/outpatient clinic

name address telephone/fax number

LePtientsuituntritementduudibeteinsulinodépendntlclinique/ucentre

médicl:nom,dresse,numérodetéléphone/fx

DerPtientwirdwegeninsulinbhängigerDibetesinfolgenderKlinik/Prxisbehndelt:

Name, Adresse, Telefonnummer/Faxnummer

Prosimy o kontaktowanie się z nami w przypadku wystąpienia jakichkolwiek

kłopotów.

Please do not hesitate to contact us in case of any problems.

Merci de nous contacter en cas de difficultés quelconques.

Im falle von irgendwelche Probleme, bitten wir uns bei Ihnen um kontakt.

www.mojacukrzyca.org

W związku z cukrzycą pacjent ma w woim bagażu: inulin we wkładach

insulinowych/dozownikach/wstrzykiwaczach, urządzenia do jej wtrzykiwania (peny, pompa

insulinowa), strzykawki, aparat do mierzenia tżenia cukru we krwi, odpowiednie tety

paskowe oraz glukagon w zestawie.*

Ponadto pacjent otrzymuje również dodatkowe leki:

Because of diabetes, the patient is carrying in: insulin cartridges/dosing devices/injectors,

pens, insulin pump, syringes, glucometer, suitable strip tests and a glucagon kit* in his/her

luggage. Additionally, the patient takes the following supplementary drugs:

Compte tenu du diabete, le patient a dans son bagage: de l'insuline en

cartouches/flacons/injections, des stylo-injecteurs, des seringues, la pompe insulin, un

lecteurdeglycémie,des bandelettes ainsi que du glucagon.*

Leptientreçoitenplusdesmédicmentssupplementires:

WegenderDibeteshtderPtientinseinemGepäck:InsulininForm von

Insulineinsätzen/Dosierern/Pens/Spritzen,Insulinpumpe, Blutzuckermessgeräte,

entsprechende Tests sowie Glukagon im Set.*

DrüberhinuserhältderPtientuchzusätzlicheMedikmente:

Data

podpi lekarza prowadzącego

date, Datum

signature of attending physician,

signturedumédecinresponsble du traitement,

UnterschriftdeszuständigenArztes

*niepotrzebne krelid, delete a appropriate, rayer la mention inutiie, nicht Zutreende Streichen

www.mojacukrzyca.org

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: