PSYCHOPATOLOGIA  NERWIC

ANTONI KĘPIŃSKI

WSTĘP

Przedmowa      Prof. dr Eugeniusz Brzezicki

Zaburzenia układu, nerwowego, zwane psychonerwicami lub nerwicami, trudne do zwięzłego, a zarazem precyzyjnego zdefiniowania, interesują obecnie nie tylko specjalistów, tzn. psychiatrów i psychologów, lecz także nieporównanie więk­szą liczbę czytelników, gdyż współcześnie, w dobie nasila­nia się tempa życia, wzrastającej technizacji i coraz więk­szych szkód w naturalnym środowisku człowieka, nerwice stają się dolegliwościami najpowszechniejszymi.

Współczesne czasy nerwicorodne i wysoki poziom cywili­zacji specjalnie sprzyjają zaostrzaniu się bodźców streso­wych i frustracji, co w następstwie prowadzi do powstania nerwic narządowych i chorób psychosomatycznych. Ich dy­namikę coraz trudniej jest opisać w ramach dawniejszych schematów myślenia. Jednocześnie powszechnie panują mgliste, często sprzeczne i nielogiczne wyobrażenia o isto­cie nerwic, ich przyczynach, przebiegu i następstwach.

W ostatnich latach podkreśla się psychosomatyczny cha­rakter zaburzeń nerwicowych. Uwzględnienie tego tła rzuca więcej światła na nerwice.

Dotychczasowe publikacje na ten temat ujmowały pro­blematykę pod kątem podręcznikowo-kompilacyjnym bądź z punktu widzenia wąskich teorii i kierunków badawczych. Ta książka oparta jest na oryginalnych i często odkrywczych poglądach autora. Profesor Antoni Kępiński dążył w niej do ogarnięcia tła szerszego, także psychosocjologicznego, przy czym wyeksponował takie elementy, jak życiowa sytuacja chorego, jego konflikty, typowe przeżycia i trudności, kon­takt ze środowiskiem i wiele innych — wszystko z praktycz­nego punktu widzenia, w warunkach polskich, z uwzględ­nieniem obserwacji zagranicznych.

Trzeba wyraźnie podkreślić, że prof. Kępiński wypowiada się w tej książce w zasadzie z punktu widzenia psychopatologia,. a nie psychologa, mimo że bynajmniej nie ogranicza się do biologicznego ujęcia tematu. W związku z tym wiele za­gadnień, które mogą interesować właśnie psychologów, nie zostało w tej książce rozwiniętych. Nic więc dziwnego, że w monografii prof. Kępińskiego nie znalazły się takie zagad­nienia, znane w psychologii, jak np. teoria potrzeb komple­mentarnych; zaledwie są wzmiankowane takie kwestie, jak np. defekty w strukturze osobowości jako podłoże nerwic; nie są też szeroko rozwinięte opisy technik psychoterapeu­tycznych ani rodzaje psychofarmakoterapii. Warto zazna­czyć, że prof. Kępiński był jednym z pionierów psychote­rapii grupowej i tzw. psychodramy w polskiej psychiatrii klinicznej.

Problematyka nerwic jest w psychiatrii w dużej mierze dyskusyjna, a w dość już obfitej literaturze przedmiotu spo­tykamy nieraz przeciwstawne poglądy. Profesor Kępiński po­dał informacje obiektywne, które dają się sprawdzić w prak­tyce lekarskiej. Z jego książki nawet nie zorientowany czy­telnik może się dowiedzieć, jakie są rodzaje nerwic, jakie są ich główne objawy, przyczyny i tło oraz jakie stosuje się leczenie. Co więcej, prof. Kępiński przeprowadził w tej książ­ce chyba skuteczną próbę syntezy poglądów dotychczas roz­proszonych i nieraz nienależycie sprecyzowanych. Gdy się nadto weźmie pod uwagę, że autor ten miał niezwykle swoi­ste, własne, niepowtarzalne widzenie świata, to tym bardziej można uświadomić sobie pionierski charakter ,,Psychopato­logii nerwic" na tle dotychczasowego piśmiennictwa pol­skiego i zagranicznego dotyczącego nerwic,

Wiele lat poświęcił autor badaniom nad problematyką psychopatologii. W dziedzinie psychiatrii prof. Kępiński na­leży do naukowców zajmujących stanowisko przyrodnicze, a jednak myślących zarazem filozoficznie i psychologicznie. Literatura przedmiotu była dla niego drugorzędnym źródłem informacji, choć ją znał wyśmienicie. Opierał się przede wszystkim na własnym, długoletnim doświadczeniu psy­chiatry i na cierpliwych kontaktach dosłownie z tysiącami chorych. Jak sam opowiadał swemu bliskiemu współpraco­wnikowi, mgrowi Janowi Masłowskiemu, który pomagał mu doprowadzać książki do ostatecznego kształtu, ze swych kon­taktów terapeutycznych wysnuwał .poszczególne wątki te­matyczne, grupował problemy i formułował wnioski, które — jak obecnie wyraźnie widzimy — coraz bardziej ujawnia­ją swą niezwykłą oryginalność i odkrywczość. W ,,Psycho­patologii .nerwic" znajdują nadto swój wyraz dyskusje toczone przez prof. Kępińskiego na posiedzeniach naukowych z pracownikami Kliniki Psychiatrycznej Akademii Medycz­nej w Krakowie.

Do najbardziej odkrywczych części tej książki należą roz­ważania dotyczące etiologii nerwic. Istnieje bardzo wiele ba­dań i poglądów na temat patogenezy zaburzeń nerwicowych. Dotychczas jednak nie ma jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, na jakim podłożu rozwijają się nerwice. Profesor Kępiński zajmuje stanowisko biologiczne. Uważa, iż objawy nerwicowe są sygnałem niebezpieczeństwa pochodzącego z wnętrza ustroju lub z jego otoczenia. W pierwszym wy­padku mówi się o nerwicy rzekomej. Wyprzedza ona nieraz poważne choroby somatyczne i niejednokrotnie jest pierw­szym sygnałem wewnętrznej dezintegracji ustroju. W dru­gim wypadku mówi się o nerwicach właściwych, które są wynikiem zaburzeń interakcji ustroju z jego otoczeniem, wywołujących zachwianie istniejącej równowagi ze środo­wiskiem i zatrzymanie ewolucyjnego procesu ustroju.

Swoje rozważania nad nerwicami prof. Kępiński zaczyna od analizy objawów brzeżnych lub typologicznych, tj. takich które nie występują w każdej nerwicy, ale pozwalają na wy­odrębnienie różnych typów nerwic. Zdaniem prof. Kępiń­skiego charakterystyczne objawy nerwicy neurastenicznej — zmęczenie i rozdrażnienie — są wyrazem złego funkcjono­wania procesu decyzji układu sterowniczego ustroju, tj. ośrodkowego układu nerwowego.

Każdy układ sterowniczy ma swoją hierarchię stopni de­cyzji. Decyzje o mniejszym znaczeniu podejmowane są na niższych szczeblach i nie angażują szczebli wyższych. Na tym zresztą polega automatyzacja różnych czynności. Dzie­cko ucząc się chodzić wkłada w tę czynność maksymalny świadomy wysiłek. Gdy ją jednak opanuje, wystarczy sło­wo ,,chodź!" i to skomplikowane zadanie dziecko wykonuje automatycznie.

To samo dotyczy procesów percepcyjnych. Na niższych szczeblach układu nerwowego zapada decyzja, które in­formacje zostają wyeliminowane, a które dochodzą do wyż­szych ośrodków układu nerwowego. W zespołach neurastenicznych hierarchia ta zostaje naruszona, ponieważ do świa­domości dociera jednocześnie zbyt dużo informacji, z który­mi chory nie umie sobie poradzić, i w związku z tym czuje zamęt i chaos w głowie, Z drugiej strony czynności dawniej dokonywane automatycznie stają się teraz świadome i wskutek tego męczące. W nerwicy histerycznej zaburzenie ma charakter odwrotny. Polega ono na dysocjacji, tj. na odłą­czeniu części układu sterującego, która zaczyna rządzić się samodzielnie, nie licząc się z całością czynności ustroju, W nerwicy hipochondrycznej zasadniczym zagadnieniem jest próg percepcji świadomej dla bodźców interoceptywnych. Próg ten normalnie jest bardzo wysoki w porównaniu z bo­dźcami eksteroceptywnymi, dzięki czemu nie zdajemy sobie sprawy z tego, co się dzieje we wnętrzu naszego ciała. Wsku­tek różnego rodzaju sytuacji emocjonalnych lub zachwiania równowagi wewnętrznej ustroju dochodzi do obniżenia tego : progu; oczy chorego jakby zwracają się do wnętrza ciała i odczuwa on to wszystko, co normalnie rozgrywa się poza sferą jego świadomości. W nerwicy natręctw głównym za­gadnieniem jest ,,krystalizacja" lęku w sytuacji obojętnej lub błahej i perseweracja, tj. powtarzanie się tego samego schematu przeżywania i zachowania się. W nerwicy depre­syjnej zasadniczym objawem jest obniżenie nastroju, które często wynika z niemożności wyładowania tłumionej agresji.

Do -objawów osiowych wszystkich nerwic prof. Kępiński zalicza lęk, zaburzenia wegetatywne, egocentryzm i objaw błędnego koła. Jeśli chodzi o powstanie lęku, to odróżnia cztery jego rodzaje:

— lęk biologiczny, wynikający z zagrożenia dwóch podsta­wowych praw biologicznych, tj. zachowania życia włas­nego i życia gatunku,               

— lęk .społeczny, występujący w sytuacji, w której grozi po­tępienie przez środowisko społeczne,

— lęk moralny, wywołany zagrożeniem ze strony zinternalizowanego zwierciadła społecznego (sumienie — super -ego},

— lęk dezintegracyjny, występujący przy każdym narusze­niu istniejącej struktury interakcji z otoczeniem.

W osobnym rozdziale prof. Kępiński zajmuje się analizą ważniejszych sytuacji nerwicorodnych, koncentrując się na środowisku rodziny, zarówno generacyjnej, jak i prokreacyj­nej, i dla środowisku pracy,

Ostatni rozdział książki poświęcił prof. Kępiński leczeniu. Podkreślił fakt, że w nerwicach skuteczne są najróżnorodniejsze formy leczenia zarówno somatycznego, jak i psycho­terapeutycznego. Uważa, że w leczeniu nerwic ważną rolę odgrywa obopólne zaufanie chorego i lekarza i cierpliwość lekarza, który musi liczyć się z tym, że czasem jego wielo-letnie wysiłki nie odnoszą skutku terapeutycznego, i bronić się przed chęcią potępienia pacjenta za jego nerwicorodne postawy uczuciowe. Nie zmieniając przyjętej metody lecze­nia psychiatra powinien ułatwić pacjentowi uporządkowanie jego chaotycznych nastawień uczuciowych.

W psychoterapii najważniejszy jest związek uczuciowy chorego z lekarzem. Proces psychoterapeutyczny można przedstawić w formie trójkąta, którego podstawę tworzy związek uczuciowy, jaki powstaje w toku psychoterapii mię­dzy chorym a lekarzem; wierzchołek stanowi osoba pacjen­ta w teraźniejszości, w przeszłości i w przyszłości, jaka się w czasie rozmów -kolejno odsłania. W psychoterapii grupo­wej istotnym elementem leczniczym jest więź emocjonalna, która tworzy się w trakcie psychoterapii między jej ucze­stnikami. Zdaniem autora psychoterapia grupowa należy ra­czej do metod leczenia socjologicznego, natomiast indywi­dualna jest metodą psychologiczną.

Te i inne poglądy prof. Kępińskiego, podbudowane mnó­stwem konkretnych obserwacji, oparte są głównie na 25-letnim doświadczeniu autora jako psychiatry praktyka. Jego dorobek naukowy, obejmujący przeszło 100 pozycji biblio­graficznych, będzie stopniowo udostępniany. Profesor Kępiń­ski umarł przedwcześnie, w 54 roku życia, 8 czerwca 1972 r. Do ostatnich chwil życia zachował pełną sprawność umysłu. Pozostawił kilka monografii w maszynopisie oraz udzielił wskazówek dotyczących ich adiustacji. ,,Psychopatologia nerwic" jest jego jedyną książką, którą — w pierwszym wydaniu — widział gotową za życia. Poza tym przed śmier­cią zdołał przejrzeć korekty dwóch innych książek, mianowicie „Schizofrenii" (PZWL, 1972) i antologii swych nie­których artykułów naukowych, zatytułowanej ,,Rytm ży­cia" (Wydawnictwo Literackie, 1972).

Śledząc chronologicznie rozwój naukowy prof. Kępińskie­go, obserwowałem ewolucję jego poglądów w kierunku co­raz większej precyzji i coraz liczniejszych uogólnień, a także umocnienie rozsądnego krytycyzmu wobec dotychczasowej wiedzy psychiatrycznej i krzepnięcie własnego, .nieraz śmia­łego stanowiska. Bez takiej orientacji zresztą trudno wy­obrazić sobie postęp w nauce. Jako były długoletni kierow­nik Kliniki Neurologiczno-Psychiatrycznej UJ, a później Kli­niki Psychiatrycznej AM w Krakowie, mogę także stwier­dzić, że rozwój naukowy prof. Kępińskiego wynikał ze swo­istego ,,genius loci", właściwego dla krakowskiego ośrodka

psychiatrycznego. Znamienna dla tego środowiska toleran­cja wobec różnych poglądów psychiatrycznych, niekiedy przeciwstawnych, żywe dyskusje na temat zarówno poszcze­gólnych chorych, jak i zagadnień teoretycznych, autentycz­ne zainteresowanie chorymi i ich losem, umiejętność od­dzielania problemów obiektywnych w dyskusji od nastawień osobistych — stwarzały klimat, w którym powstała ta książ­ka. Jest ona pierwsza w dorobku prof. Kępińskiego, będącego w ostatnich latach przed śmiercią kierownikiem Ka­tedry i Kliniki Psychiatrycznej AM w Krakowie. Niektóre poglądy autora są zapewne dyskusyjne, niemniej pobudzają do dalszych rozważań nad zasadniczymi zagadnieniami ner­wic.

Monografia ta świadczy, że psychiatria jest wyjątkową dziedziną wiedzy, w której myślenie przyrodniczo-matematyczne powinno się integrować z myśleniem humanistycz­nym, filozoficznym i psychologicznym. Taka integracja nie zawsze się zdarza u autorów prac z zakresu psychopatolo­gii, ale właśnie jest cechą całego dorobku prof. Kępińskiego. Dlatego właśnie był on specjalnie predysponowany do opra­cowania problematyki psychonerwic,

O rozmaitości podejścia do tych zagadnień można się zo­rientować oceniając piśmiennictwo ogólnoświatowe. Na przykład naukowcy anglosascy bardzo często podchodzą do zagadnień psychiatrycznych z punktu widzenia psychologi­cznego, a niemieccy — z punktu widzenia filozofii egzysten­cjalnej. Tylko nieliczni stojący na stanowisku biologiczno--molekularnym, tak jak prof. Kępiński, otwierają zaniedby­wany dotąd kierunek poznania, Profesora Kępińskiego zna­lem od początku jego specjalizacji w psychiatrii i neurologii, gdyż był moim uczniem; bezpośrednio obserwowałem kształ­towanie się jego orientacji psychiatrycznej. Metodyka biolo­giczne-molekularna nie jest oczywiście w pełni przydatna w analizie psychonerwic i ich praktycznego aspektu, ale sta­nowi bardzo ważne założenie i przesądza o zasadach, myśle­nia w podejściu do tego tematu. Dlatego zdajemy sobie spra­wę, że niezależnie od jakichkolwiek założeń dorobek nauko­wy Profesora, a szczególnie ,, Psychopatologia nerwic", ma ogromną wartość nie tylko w psychiatrii, lecz w ogóle w kul­turze polskiej.

Wydanie drukiem „Psychopatologii nerwic" było dla Pro­fesora ogromnym przeżyciem. Już ciężko chory, ze szcze­gólnym skupieniem i z radością rozwijał przesyłkę z pierwszym egzemplarzem „Psychopatologii nerwic", serdecznie przyglądając się tej książce. Natomiast wkrótce, w marcu 1972 r., trzy miesiące przed śmiercią, bez entuzjazmu przyjął nominację na profesora; nie okazał też żywszego zadowole­nia, gdy tuż przed śmiercią odznaczono go Krzyżem Kawa­lerskim Orderu Odrodzenia Polski. Reakcja prof. Kępińskie­go na ukazanie się jego pierwszej książki przypomniała nam — toutes proportions gardees — Kopernika, który zdążył przed śmiercią obejrzeć swe dzieło, dojrzewające uprzednio w jego umyśle przez długie lata.

Pierwsze wydanie ,,Psychopatologii nerwic" rozeszło się prawie całe dosłownie w ciągu kilku dni mimo 10-tysięcznego nakładu, wzbudzając głębokie zainteresowanie nie tylko w środowiskach fachowców i praktyków, lecz także w sze­rokich kręgach kulturalnych, zwłaszcza wśród humanistów, w świecie literackim i artystycznym. Książkę tę określano w recenzjach prasowych jako rewelacyjną, jako bestseller, W pełni jednak ujrzymy walory dorobku naukowego prof. Kępińskiego wtedy, gdy ukaże się w druku całość jego dzieła.

Rodzaje nerwic

Uwagi wstępne

Częstość występowania nerwic

Trudno nawet w przybliżeniu określić częstość występowa­nia nerwic. W badaniach epidemiologicznych, zależnie od tego, jak dokładnie je przeprowadzono i jakie przyjmowano kryteria granicy między nerwicą a normą psychiczną oraz między nerwicą a psychopatią, odsetek neurotyków w ogól­nej populacji społeczeństw naszej cywilizacji waha się od kilku do kilkudziesięciu procent. Duży odsetek pacjentów zgłaszających się do lekarzy różnych specjalności (niepsychiatrów) stanowią chorzy nerwicowi. Na ogół przyjmuje się, że do lekarzy ogólnie praktykujących i do internistów zgłasza się ich przeszło 50°/o. Można z dużym prawdopodo­bieństwem przyjąć, że nie ma chyba człowieka współczesnej .cywilizacji, który by przez krótki przynajmniej okres swego życia nie wykazywał wyraźnych objawów nerwicowych. Dlatego stosunkowo łatwo każdemu zrozumieć przeżycia ty­powe dla tej jednostki chorobowej.

Nerwice i nerwice rzekome

Dwie, dość powszechne, sytuacje pozwalają w pewnym przy­bliżeniu wczuć się w przeżycia neurotyka. Jedną z nich jest oczekiwanie trudnego zadania, np. egzaminu, spotkania z ważną osobą, wystąpienia publicznego, a drugą stan po zwykłym zatruciu alkoholem (popularny „kac"). Niepokój, rozdrażnienie, różnego rodzaju przykre sensacje wywołane rozchwianiem równowagi układu autonomicznego (dystonia vegetativa), jak bicia serca, ściskanie w dołku podsercowym, bóle głowy, bóle brzucha, parcie na pęcherz czy kiszkę stol­cową, pocenie rąk, drżenie ciała itd. są każdemu znane z własnego doświadczenia. W nerwicy taki stan trwa ty­godniami, miesiącami, a nawet latami. Dlatego .nie można się dziwić choremu, że czuje się pokrzywdzony i niezrozu­miany, gdy lekarz po dokładnym zbadaniu i wykonaniu róż­nego rodzaju badań pomocniczych oświadcza mu ,,panu nic nie jest", ,,to tylko nerwy" itp,

Porównanie nerwicy do sytuacji przedegzaminacyjnej i do stanu po zatruciu alkoholem wskazuje na istotny fakt, że identyczne objawy mogą wystąpić zarówno pod wpływem czynników natury psychicznej (np. lęk przed egzaminem), jak i fizycznych (np. .działanie substancji toksycznej). Różne więc zasadniczo czynniki etiologiczne mogą wywołać analo­giczną dysfunkcję ośrodkowego układu nerwowego,

W praktyce lekarskiej nierzadko spotykamy się 2 faktem, że objawy typowo nerwicowe są zwiastunem chorób soma­tycznych lub psychicznych lub im towarzyszą. By odróżnić je od nerwic prawdziwych lub psychonerwic, wywołanych tylko czynnikami natury emocjonalnej, mówi się wówczas o nerwicach rzekomych lub „pseudo nerwicach". Pomyłki diagnostyczne są nieuniknione, gdyż zdarza się, że objawy nerwicowe są jedynymi objawami rozpoczynającej się cho­roby somatycznej i dopiero dalszy rozwój wypadków wy­kazuje, że nie była to nerwica, lecz początki choroby nowo­tworowej, miażdżycy mózgu, choroby Gravesa-Basedowa itp.

To samo dotyczy chorób psychicznych. Objawy nerwicowe mogą 'być zwiastunem schizofrenii, cyklofrenii, psychoz orga­nicznych, ataku padaczkowego. Trudno tu jednak mówić o pomyłce diagnostycznej, gdyż rozpoznanie w psychiatrii jest przede wszystkim rozpoznaniem objawowym i jeśli nie ma np. objawów schizofrenicznych, a są tylko objawy ner­wicowe, nie można rozpoznawać schizofrenii. Objawy ner­wicowe nie tylko wyprzedzają choroby somatyczne i psy­chiczne, lecz też im często towarzyszą, zwłaszcza w stanie zejściowym choroby i w okresie rekonwalescencji. Nie spra­wiają one wówczas większych trudności diagnostycznych, gdyż już wiadomo, z jaką chorobą ma się do czynienia.

Rozpoznanie nerwicy

Rozpoznanie objawów nerwicowych nie jest sprawą trudną: niepokój i napięcie psychiczne, które jakby promieniują z chorego i udzielają ...