Pieczątka szkoły/placówki                                                                                    Łódź,  ...................................

Nr .....................................

ZAŚWIADCZENIE 

Dyrektora Szkoły na stopień awansu zawodowego nauczyciela dyplomowanego
   zgodnie  z § 9  ust.1 pkt 2 lit. a, b, c, d

rozporządzenia MENiS z dnia 1 grudnia 2004r., w sprawie uzyskiwania

stopni awansu zawodowego przez nauczycieli
(Dz. U. z 2004r. nr 260, poz.2593 ze zmianami)

                     /dotyczy nauczycieli odbywających pełny staż w jednej szkole/placówce/

Imię i nazwisko nauczyciela                .......................................................

Data i miejsce urodzenia nauczyciela  .........................................................

1.       Miejsce i wymiar zatrudnienia nauczyciela w okresie stażu

(nazwa i adres szkoły)                                                                                             (wymiar zatrudnienia)

               ...........................................................                                   .....................................................

2.       Stwierdzam, że Pan/Pani    ..............................................

przed rozpoczęciem stażu spełnił(a) wymóg określony w art. 9d ust. 4 ustawy z dnia                26 stycznia 1982r.- Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006r., Nr 97, poz. 674, ze zm.).

3. Informacja o odbytym stażu:

1) nauczyciel odbył staż na stopień nauczyciela dyplomowanego w wymiarze  

    ...................................w dniach od   ............................do   .....................................

2) nauczany w okresie stażu przedmiot/y lub rodzaj prowadzonych zajęć:
     .....................................w wymiarze  .....................

3. Informacja o wymiarze zatrudnienia nauczyciela i nauczanym przez niego przedmiocie lub rodzaju prowadzonych zajęć w dniu wydania zaświadczenia.

W dniu wydania zaświadczenia nauczyciel zatrudniony był w wymiarze:  .................................

na stanowisku nauczyciela  przedmiotu:    .......................................

4. Data zatwierdzenia planu rozwoju zawodowego nauczyciela:  ...............................

5. Data złożenia przez nauczyciela sprawozdania z realizacji planu rozwoju zawodowego  
......................................................

6. Informacja o ocenie dorobku zawodowego za okres stażu

-          data dokonania oceny dorobku zawodowego .................................

-          uzyskana ocena     ..............................

-          data przyjęcia oceny przez nauczyciela  ................................

Łódź,.....................................                                                       ....................................................

          miejsce i data                                                        pieczęć i podpis dyrektora szkoły

2