Ostre stany w tyreologii
Śpiączka hipometaboliczna
..stan zdekompensowanej niedoczynności tarczycy
..wbrew nazwie często może występować u pacjenta bez śpiączki i bez obrzęków(ang.„myxedemacoma”)
..stan kliniczny bezpośrednio zagrażający życiu ,wymagający aktywnej terapii
Zmiany kompensacyjne w układzie krążenia w niedoczynności tarczycy
..objętości krwi krążącej
..częstości akcji serca
..umiarkowany ^ciśnienia rozkurczowego
..ˇpojemności minutowej
..N lub^ stężenie katecholamin
-hipometabolizm i spadek termogenezy-osłabienie reaktywności ß-adrenergicznej
Zmiany metaboliczne w niedoczynności tarczycy
..upośledzona odpowiedź oddechowa na hiperkapnię,hipowentylacja,tendencja do hiperkapnii ihipoksemii
..tendencja do retencji wody i hiponatremii wynikająca z obniżenia GFR i podwyższenia stężenia wazopresyny(formaz espołu SIADH)
..obniżona aktywność szpiku(Hct30-35%)
..tendencja do hipoglikemii(upośledzenie glukoneogenezy,obniżenie klirensu insuliny oraz słaba reakcja na adrenalinę)
..obniżony klirens leków
..^aktywności enzymów w surowicy(LDH,CPK,transaminaziin.)-w ciężkiej niedoczynności
Kryteria diagnostyczne śpiączki hipometabolicznej
..zaburzenia stanu psychicznego(różnego stopnia zaburzenia przytomności aż do śpiączki,a także objawy psychozy)
..zaburzona termoregulacja(pod postacią bezwzględnej lub względnej hipotermii)
..choroba lub czynnik wywołujący
-wiek pacjenta
Najczęstsze czynniki wyzwalające śpiączkę hipometaboliczną
..infekcja !!!
..uraz
..udar
..oziębienie
..hipoglikemia
..diuretyki
..środki nasenne
..środki uspokajające
..przedawkowanie
innych leków
Obraz kliniczny
..badanie podmiotowe
..stopniowo nasilające się zaburzenia orientacji, pogłębiający się letarg
..w typowym wywiadzie dane o wcześniejszej chorobie tarczycy, często z terapią radiojodemlub strumektomią
..badanie przedmiotowe
..bradykardia
..hipotermia (sięgająca nawet poniżej 30 °C)
..typowy pacjent: otyła starsza kobieta o nieco zażółconej
skórze, obrzękniętych powiekach, z cienkimi i rzadkimi
włosami, z chrypką i powiększonym językiem
Obraz kliniczny - badania dodatkowe
..obniżone stężenie FT3 i FT4
..stężenie TSH -zwykle ^^^
..niska jodochwytność
..miano przeciwciał przeciwtarczycowych -zwykle ^^^
..hiperkapnia i hipoksja
..hiponatremia, hipoglikemia
..EKG: bradykardia zatokowa, niski woltaż zapisu
..kreatynina -^, CPK -^, cholesterol -^
..wysoka zawartość białka w płynie mózgowo-rdzeniowymi w ewentualnych wysiękach do jam ciała
..hematokryt < 30%
Postępowanie terapeutyczne W przypadku wątpliwości diagnostycznych -rozpocząć leczenie!!!
Postępowanie terapeutyczne - infekcja
..pobranie krwi, moczu i plwociny do badań bakteriologicznych
..natychmiastowe włączenie szeroko widmowej antybiotykoterapii
..modyfikacja leczenia na podstawie wyników posiewów
Postępowanie terapeutyczne - wspomaganie oddechu
..intubacja i oddech wspomagany- przy pierwszych oznakach niewydolności oddechowej
..przy utrzymującej się hipoksemii(przeciek płucny)i hematokrycie<30% przetaczanie masy erytrocytarnej
Postępowanie terapeutyczne - wspomaganie krążenia
..hipotensja- sygnał alarmowy,następstwo:
..utraty objętości krwi krążącej(sepsa,krwawien i ezp.pok.,wazodylatacja,nadmiar diuretyków)-wymaga transfuzj i preparatów krwiopochodnych
..niewydolność krążenia pochodzenia sercowego(np. skutek zawału serca-podawanie digoksyny,
ostrożnie diuretyków(leki wazoaktywne-dopamina-sąprzeciwwskazane)
Postępowanie terapeutyczne - c.d.
..aktywne ogrzewanie pacjenta jest zazwyczaj przeciwwskazane
..monitorowanie gospodarki wodno-elektrolitowej;rozważna restrykcja płynów
..zapobieganie lub leczenie hipoglikemii
..Hydrocortisone i.v.50-100mg/6h
Postępowanie terapeutyczne - substytucja LT4
..dawkapoczątkowa300-500µgtyroksynydożylnie
..następne dawki-50µgLT4/dobę również dożylnie
Przełom tarczycowy
..stan zdekompensowanej nadczynności tarczycy
..stan kliniczny bezpośrednio zagrażający życiu,wymagający aktywnej terapii
..„rzadkie powikłanie częstej choroby”
..śmiertelność:20-80%
..gorączka (zwykle 38 -41°C)
..zaczerwienienie skóry, intensywne pocenie
..tachykardia (często z migotaniem przedsionków lub częstoskurczem nadkomorowym)
..znaczne pobudzenie psychiczne, niepokój,
majaczenie lub śpiączka
..nudności, wymioty, biegunka i żółtaczka
znaczny hipermetabolizm i pobudzenie układu adrenergicznego
Czynniki wyzwalające wystąpienie przełomu tarczycowego
..związane z szybkim wzrostem stężenia hormonów tarczycy
..tyreoidektomia
..odstawienie tyreostatyków
..terapia radiojodem
..środki kontrastujące zawierające jod
(i inne źródła dużych dawek jodu)
..intensywne badanie palpacyjne gruczołu
..związane z ostrą lub podostrą chorobą poza tarczycową
..zabieg chirurgiczny
..infekcja
..zator płucny
..poród
..stres emocjonalny
Kryteria diagnostyczne przełomu tarczycowego (skala punktowa wg Burch & Wartofsky, 1993)
..Zaburzenia termoregulacji
..temperatura ciała
.37.2-37.7 °C5
.37.8-38.2 °C10
.38.3-38.8 °C15
.38.9-39.3 °C20
.39.4-39.9 °C25
.40.0 °C lub więcej30
Czynnik wyzwalający
.nieobecny
.obecny1
Zaburzenia układu krążenia
..tachykardia
.90-1095
.110-11910
.120-12915
.130-13920
.140 i więcej25
niewydolność krążenia
.łagodna5
.umiarkowana10
.ciężka15
migotanie przedsionków
.nieobecne0
.obecne10
Kryteria diagnostyczne przełomu tarczycowego c.d. (skala punktowa wg Burch & Wartofsky, 1993)
..Zaburzenia czynności OUN
..nieobecne0
..łagodne 10(pobudzenie)
..umiarkowane20(majaczenie, psychoza,letarg)
..Ciężkie 30(udar, śpiączka)
..Zaburzenia układu pokarmowego
..umiarkowane10(biegunka, nudności,wymioty, ból brzucha)
..ciężkie20(żółtaczka niejasnego pochodzenia)
Łączna punktacja 45 lub więcej -przełom tarczycowy jest
prawdopodobny; 25-44 -przełom tarczycowy zagrażający;
poniżej 25 -przełom tarczycowy bardzo nieprawdopodobny
Patofizjologia przełomu tarczycowego
..nagłe uwolnienie dużych ilości tyroksyny i trijodotyroniny z gruczołu tarczowego
..zmniejszone wiązanie HT z białkami(głównie TBG)prowadzącedowzrostustężeńFT3iFT4
..nasilona reaktywność adrenergiczna(m.in. poprzez zwiększenie liczby receptorów ß- adrenergicznych)
..wzmożona reaktywność tkanek na HT wczasie choroby poza tarczycowej(ułatwienie transportu hormonu do komórki,
zmiana wiązania z receptorem,zmienione oddziaływanie kompleksy hormon-receptor zDNA)
Zasady leczenia przełomu tarczycowego
..hamowanie czynności gruczołu tarczowego
..blokada syntezy hormonów tarczycy
..hamowanie uwalniania hormonów z tarczycy
..hamowanie obwodowych efektów działania hormonów tarczycy
..hamowanie konwersji T4do T3
..blokada układu ß-adrenergicznego
..usuwanie nadmiaru hormonów z krążenia
..leczenie ogólne -podtrzymujące homeostazę
..przeciwdziałanie hipertermii
..dostarczanie płynów, glukozy i witamin
..terapia podtrzymująca (kortykosteroidy, wazopresory, digoksyna, diuretyki)
..leczenie przyczynowe czynnika wyzwalającego przełom
Hamowanie czynności gruczołu tarczowego..tyreostatyki
..metizol(prep. iv. Favistanlub Thiamazol-80 mg a następnie 40 mg/6 h; doustnie 120 mg/dobę lub więcej)
..propylotiouracyl-600-1000 mg, następnie 200-250 mg/4 h
..i.v., per os, cewnik nosowożołądkowy, per rectum
..preparaty jodu -godzinę później!
..płyn Lugola-8 kropli/6 h
..nasycony roztwór KI -5 kropli/6 h
..NaI-i.v. 0,5-1 g/12 h
..ipodat-1-3g/dobę
..Li2CO3 -300 mg/6 h następnie tak by [Li]<1mEq/l
Hamowanie obwodowych efektów działania hormonów tarczycy..blokada adrenergiczna
..propranolol 60-80 mg/4 h p.o., początkowo również i.v.
0.5-1 mg powtarzane co 15 min..ewentualnie: rezerpina -2.5-5 mg i.m./4 hguanetydyna 30-40 mg p.o./6 h
..hamowanie konwersji
..PTU, kortykosteroidy, propranolol, ipodat
..plazmafereza lub dializa otrzewnowa
Leczenie wspomagające
..znoszenie hipertermii
..pyralgin(nigdy salicylany)
..aktywne chłodzenie (np. worki z lodem)
..wyrównywanie utraty płynów (aż 3-5 litry/dobę),
podawanie glukozy (roztw. 5% lub 10%)
i uzupełnianie ewentualnych niedoborów
witaminowych (szczególnie wit. B1, i.v.)
..hydrokortyzon300 mg, a następnie 100 mg/ 8 h
..zwalczanie niewydolności krążenia
Przełom nadnerczowy
Przyczyny
..Działanie stresu na pacjentów z chorobą Addisona(nieleczoną lub leczoną nieadekwatnie)
..Zniszczenie podwzgórza lub przysadki (udar
krwotoczny, zakrzepica itp.)
..Zniszczenie uprzednio zdrowych nadnerczy (zespół Waterhause’a–Friderichsena, DIC, udar krwotoczny)
..Nagłe odstawienie glikokortykosteroidów u pacjentów przewlekle leczonych
..Podawanie inhibitorów biosyntezy kortyzolu
Objawy
..Objawy wstępne
..Narastające osłabienie siły mięśniowej
..Spadek ciśnienia krwi
..Nudności i wymioty
..Niepokój i niska temperatura ciała
..Objawy rozwiniętego przełomu
..Biegunka
..Objawy wstrząsu (tachykardia, hipotensja, oliguria)
..Rzekomo otrzewnowe bóle brzucha
..Gorączka
Leczenie
..Substytucja glikokortykosteroidów(ew. mineralokortykosteroidów)
..Zwalczanie wstrząsu
..Zwalczanie zaburzeń wodno-elektrolitowych
..Zwalczanie hipoglikemii
..Zwalczanie przyczyny wywołującej
Postępowanie
..Kaniulacjadużego naczynia żylnego i pobranie krwi do badań
...
potacz