25. RESUSCYTACJA KRĄŻENIOWO-ODDECHOWA W SZCZEGÓLNYCH PRZYPADKACH ZATRZYMANIA KRĄŻENIA.
I. U KOBIETY CIĘŻARNEJ
U kobiety w trakcie ciąży dochodzi w organizmie do znacznych zmian fizjologicznych, np. wzrostu rzutu serca, objętości krwi krążącej, wentylacji minutowej i zapotrzebowania na tlen, a kiedy kobieta znajduje się w pozycji leżącej ciężarna macica może uciskać na naczynia miednicy i jamy brzusznej, powodując spadek rzutu serca i ciśnienia tętniczego krwi.
Śmierć matki może być związana z:
- przewlekłą chorobą serca,
- zatorowością,
- samobójstwem,
- chorobą nadciśnieniową rozwijającą się w przebiegu ciąży,
- sepsą,
- ciążą pozamaciczną,
- krwawieniem,
- zatorem wywołanym przez płyn owodniowy.
Do zatrzymania krążenia u kobiety ciężarnej może także dojść z tych samych co u każdej kobiety o podobnym wieku powodów, nie związanych z ciążą.
zatrzymaniu krążenia
W sytuacji zagrożenia życia należy użyć schematu badania ABCDE. Wiele związanych z ciążą problemów sercowo-naczyniowych wynika z ucisku żyły głównej dolnej. Pacjentki ciężarne znajdujące się w stanie zagrożenia życia powinny być leczone w następujący sposób:
· ułożyć pacjentkę na lewym boku lub delikatnie rękoma przesunąć macicę na lewą stronę(układając pacjentkę pod kątem 15° na lewym boku. Taką pozycję można na uzyskać obracając pacjentkę na bok lub wykorzystując możliwości posiadanego sprzętu).
· podaj 100% tlen,
· podaj bolus płynów,
· szybko oceń ponownie potrzebę podania odpowiednich leków,
· szybko zapewnij pomoc doświadczonego ginekologa.
Po zatrzymaniu krążenia, zmniejszenie powrotu żylnego i rzutu serca spowodowane przez powiększoną macicę może być przyczyną nieskuteczności uciskania klatki piersiowej.
W związku z uniesieniem przepony i narządów jamy brzusznej przez powiększoną macicę, może być konieczne wyższe niż normalnie ułożenie rąk na mostku. Defibrylację powinno się wykonywać używając standardowych wartości energii. Nie ma dowodów świadczących o niekorzystnym wpływie defibrylacji prądem stałym na serce płodu. Przechylenie na lewy bok i duże piersi mogą utrudnić prawidłowe przyłożenie łyżki defibrylatora w okolicy koniuszka serca, w związku z tym u pacjentek ciężarnych preferuje się użycie do defibrylacji samoprzylepnych elektrod.
U pacjentek ciężarnych ryzyko niewydolności zwieracza dolnego przełyku jest wyższe, czego efektem jest wzrost ryzyka aspiracji treści pokarmowej. Wczesna intubacja dotchawicza z właściwie wykonanym uciskiem na chrząstkę pierścieniowatą obniża to ryzyko. Intubacja ułatwia także prowadzenie wentylacji u pacjentek z podniesionym ciśnieniem wewnątrz jamy brzusznej. Może okazać się konieczne użycie do intubacji rurki o średnicy 0,5–1 mm mniejszej niż normalnie stosowanej u pacjentki nie będącej w ciąży. Drogi oddechowe ciężarnej ulegają zwężeniu z powodu obrzęku i wzrostu ilości wydzieliny śluzowej.
Zatrzymanie krążenia w przebiegu ciąży może być spowodowane następującymi przyczynami:
1. KRWAWIENIE
Zagrażające życiu krwawienie może wystąpić zarówno przed, jak i po porodzie. Jego przyczyna może być ciąża pozamaciczna, przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące oraz pęknięcie macicy.
2. LEKI
U kobiet z objawami rzucawki możliwe jest jatrogenne przedawkowanie siarczanu magnezu, szczególnie w przypadku wystąpienia oligurii. W takiej sytuacji, aby leczyć objawy toksycznego poziomu magnezu powinno się podać wapń.
Blokady centralne wykonane w celu zniesienia bólu lub podanie leków anestetycznych może odpowiadać za niekorzystne objawy wynikające z blokady układu współczulnego (hipotensja, bradykardia) lub działania toksycznego leków miejscowo znieczulających.
3. CHOROBY UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO
Nadciśnienie płucne jest główną przyczyną zgonów spowodowanych wrodzonymi chorobami serca.W przebiegu chorób nabytych za większość zgonów odpowiadają: okołoporodowa kardiomiopatia, zawał serca lub tętniak aorty i rozwarstwienie w obrębie jego ściany lub odgałęzień.
4. RZUCAWKA I STAN PRZEDRZUCAWKOWY
O rzucawce mówimy, kiedy u ciężarnej pacjentki z objawami stanu przedrzucawkowego wystąpią drgawki i/lub niespodziewana śpiączka w okresie poprzedzającym lub następującym po porodzie. Siarczan magnezu skutecznie zapobiega wystąpieniu około połowy przypadków rzucawki u pacjentek z objawami stanu przedrzucawkowego w okresie porodu i bezpośrednio po nim.
5. ZATOROWOŚĆ PŁUCNA ZAGRAŻAJĄCA ŻYCIU
6. ZATOR PŁYNEM OWODNOIWYM
Zator płynem owodniowym może przebiegać z objawami duszności, sinicy, zaburzeń rytmu, hipotensji i krwawienia wynikającego z rozwoju zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.
U kobiety ciężarnej, gdy tylko dojdzie do zatrzymania krążenia należy rozważyć natychmiastowe wykonanie histerektomii lub cięcia cesarskiego.
Kiedy wstępne działania resuscytacyjne zawiodą, wydobycie płodu może zwiększyć szansę skutecznej resuscytacji zarówno jego, jak i matki.
W przypadku wieku płodu około 20.–23. tygodnia ciąży, należy wykonać ratunkową histerektomię aby umożliwić skuteczną resuscytację matki. Przeżycie wydobytego płodu w tym wieku jest mało prawdopodobne. W przypadku wieku płodu około ³ 24.–25. tygodnia ciąży należy wykonać ratunkową histerektomię w celu ratowania życia zarówno matki jak i płodu.
Prowadzenie zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych u kobiety w ciąży wymaga skoordynowania resuscytacji matki z wykonaniem cięcia cesarskiego i resuscytacji noworodka w ciągu 5 minut.
Hipotermię stwierdzamy, kiedy temperatura głęboka ciała spadnie poniżej 35°C.
Należy unikać stwierdzania zgonu u pacjenta w hipotermii. Niska temperatura ciała może prowadzić do wystąpienia bardzo wolnego, słabo napiętego, niemiarowego tętna oraz nieoznaczalnego ciśnienia tętniczego krwi. Hipotermia ochrania mózg i ważne dla życia narządy, a występujące w jej przebiegu zaburzenia rytmu są potencjalnie odwracalne albo przed, albo w trakcie ogrzewania pacjenta.
W przypadkach hipotermii nie wolno stwierdzić zgonu dopóki nie ogrzeje się pacjenta lub wysiłki mające na celu ogrzanie nie są skuteczne. W takich sytuacjach konieczne jest znaczne wydłużenie czasu trwania resuscytacji.
· Oczyść i udrożnij drogi oddechowe, jeżeli nie stwierdzasz obecności oddechu prowadź wentylację, używając wysokiego stężenia tlenu. Jeżeli to tylko możliwe używaj ogrzanego (40–46°C) i nawilżonego tlenu. Rozważ ostrożne wykonanie intubacji dotchawiczej, kiedy jest ona wskazana, zgodnie z algorytmem ALS.
· Oceń tętno na dużych tętnicach, jeżeli to możliwe, oceń także zapis rytmu serca. Wydłuż czas poszukiwania oznak życia do minuty zanim stwierdzisz, że u pacjenta doszło do zatrzymania krążenia. Jeżeli dysponujesz sondą Dopplerowską użyj jej aby ustalić, czy występuje przepływ krwi w naczyniach. Jeżeli stwierdzisz brak tętna natychmiast rozpocznij uciskanie klatki piersiowej. Jeżeli masz jakiekolwiek wątpliwości dotyczące obecności tętna — rozpocznij resuscytację.
· Podczas prowadzenia resuscytacji potwierdź wystąpienie hipotermii za pomocą termometru umożliwiającego pomiar niskich temperatur. Pomiar temperatury można wykonać w przełyku, pęcherzu moczowym, odbytnicy lub na błonie bębenkowej
Częstość wentylacji i uciśnięć klatki piersiowej powinna być taka sama jak w przypadku pacjentów w normotermii. Hipotermia może spowodować sztywność ścian klatki piersiowej, utrudniając prowadzenie skutecznej wentylacji i uciśnięć klatki piersiowej. Hipotermia może spowodować to, że wychłodzone serce nie zareaguje na stosowane w resuscytacji leki, stymulację elektryczną czy defibrylację. Dochodzi do zwolnienia metabolizmu leków, co może prowadzić do wystąpienia toksycznego stężenia w surowicy leków podawanych wielokrotnie w trakcie resuscytacji.
Adrenalina może skutecznie podnosić ciśnienie perfuzji w naczyniach wieńcowych, nie wpływa jednak na przeżycie pacjentów w ciężkiej hipotermii. Skuteczność amiodaronu także spada u pacjentów w hipotermii. Dlatego należy wstrzymać się z podawaniem adrenaliny i innych leków dopóki nie ogrzeje się pacjenta do temperatury powyżej 30°C. Kiedy temperatura głęboka osiągnie 30°C należy dwukrotnie wydłużyć czas pomiędzy kolejnymi dawkami leków. Postępowanie takie utrzymuje się do momentu przywrócenia prawidłowej temperatury ciała, kiedy rozpoczyna się podawanie leków w standardowych odstępach czasu.
AED można używać u pacjentów w hipotermii. Jeżeli urządzenie rozpozna VF, należy wykonać defibrylację. Jeżeli VF/VT nadal się utrzymuje po wykonaniu 3 defibrylacji, kolejne można wykonać dopiero po ogrzaniu pacjenta do temperatury powyżej 30°C.
Podstawowe działania obejmują usunięcie poszkodowanego z zimnego otoczenia, zapobieganie dalszej utracie ciepła i szybki transport do szpitala. Należy rozebrać pacjenta z mokrego, zimnego ubrania tak szybko jak to tylko jest praktycznie możliwe do wykonania, osuszyć poszkodowanego i okryć go kocami. Wiatr sprzyja wychłodzeniu i należy go unikać.
Ogrzewanie bierne można uzyskać za pomocą koców, przeniesienia poszkodowanego do ciepłego pomieszczenia. Takie techniki są skuteczne u przytomnych pacjentów w łagodnej hipotermii.
Wentylacja mechaniczna za pomocą ogrzanego powietrza i podawanie ciepłych płynów są skuteczne w leczeniu pacjentów w ciężkiej hipotermii. Inne techniki czynnego ogrzewania, to zastosowanie ciepłej, wilgotnej mieszaniny oddechowej, płukanie ciepłymi płynami o temperaturze 40°C żołądka, jamy otrzewnej, jamy opłucnej lub pęcherza moczowego oraz techniki zewnętrznego ogrzewania krwi.
W trakcie ogrzewania pacjent wymaga przetaczania dużych objętości płynów z powodu poszerzenia naczyń i wzrostu objętości łożyska naczyniowego.
Najważniejszą i wpływającą na rokowanie konsekwencją tonięcia jest niedotlenienie.
Dlatego natlenienie, wentylacja i perfuzja powinny być przywrócone tak szybko, jak to tylko możliwe. Natychmiastowe rozpoczęcie resuscytacji na miejscu zdarzenia jest konieczne.
Należy unikać wchodzenia do wody, jeśli tylko to możliwe. Jeżeli wejście do wody jest konieczne należy wziąć ze sobą przedmiot unoszący się na wodzie.
Pomimo potencjalnego ryzyka urazu kręgosłupa osoba z zatrzymanym oddechem i brakiem tętna powinna być wydobyta z wody najszybciej jak to możliwe (nawet, jeżeli brak w danym momencie deski zapewniającej stabilizację kręgosłupa), jednocześnie należy starać się ograniczyć ruchy zginania i prostowania szyi. Stabilizacja kręgosłupa szyjnego nie jest wskazana, chyba że stwierdza się cechy ciężkiego urazu lub wywiad wskazuje na możliwość jego wystąpienia.
ODDECHY RATOWNICZE
W przypadku poszkodowanego z zatrzymaniem oddechu, oddechy ratownicze należy
rozpocząć natychmiast jak tylko możliwe będzie udrożnienie dróg oddechowych oraz zapewnienie bezpieczeństwa ratownika i poszkodowanego. Niekiedy możliwe jest prowadzenie wentylacji kiedy poszkodowany znajduje się jeszcze w płytkiej wodzie. Ponieważ w takiej sytuacji zaciśnięcie skrzydełek nosa może być trudne, alternatywą dla wentylacji usta–usta jest wentylacja usta–nos. Jeżeli po udrożnieniu dróg oddechowych nie stwierdza się oddechu, należy przez minutę prowadzić oddechy ratownicze.
Natychmiast po wydobyciu poszkodowanego z wody należy ocenić oddychanie. Personel medyczny może także zbadać tętno, jeżeli był szkolony w tym zakresie. Jeżeli poszkodowany nie oddycha, powinno się natychmiast rozpocząć uciskanie klatki piersiowej.
DEFIBRYLACJA
Jeżeli poszkodowany jest nieprzytomny i nie oddycha a AED jest dostępne, należy nakleić elektrody i włączyć AED. Przed przyklejeniem elektrod powinno się osuszyć klatkę
piersiową aby umożliwić ich właściwe przyleganie. Defibrylację należy wykonać zgodnie z zaleceniami AED. Jeżeli stwierdzi się u poszkodowanego hipotermię z temperaturą głęboką £ 30°C (86°F) należy ograniczyć liczbę defibrylacji do 3. Kolejne można wykonać po podniesieniu temperatury powyżej 30°C.
REGURGITACJA
Regurgitacja występuje często podczas prowadzenia resuscytacji tonących.
Jeżeli dojdzie do regurgitacji, należy obrócić poszkodowanego na bok i usunąć treść pokarmowa, najlepiej, jeśli to możliwe, za pomocą ssaka. Jeżeli podejrzewa się uraz kręgosłupa należy obrócić pacjenta na bok, utrzymując głowę, szyję i tułów w jednej linii, zanim dojdzie do aspiracji treści pokarmowej. Do wykonania takiej procedury konieczna jest obecność kilku ratowników.
Podczas prowadzenia badania wstępnego, należy podać oddychającemu pacjentowi tlen w wysokim przepływie, rozważyć nieinwazyjne wspomaganie oddechu lub zastosowanie ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych, jeżeli sama tlenoterapia nie wystarcza do zapewnienia odpowiedniego natlenowania. Pulsoksymetrię i gazometrię krwi tętniczej powinno się wykorzystać do oceny jakości wentylacji oraz określenia właściwego stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej. Należy rozważyć szybką intubację i wentylację zastępczą u pacjentów nieprzytomnych lub tych, u których wyżej opisana terapia nie daje zadowalających wyników. W przypadku zatrzymania krążenia konieczne jest szybkie zabezpieczenie dróg oddechowych, najlepiej za pomocą rurki dotchawiczej. Zmniejszona podatność tkanki płucnej, wymuszająca użycie wysokich ciśnień w trakcie wentylacji, redukuje przydatność innych przyrządów zapewniających drożność dróg oddechowych.
Jeżeli stwierdza się u poszkodowanego ciężką hipotermię z temperaturą głęboką £ 30°C
(86°F) należy ograniczyć liczbę defibrylacji do 3 i nie podawać żadnych leków dopóki temperatura nie podniesie się powyżej tego poziomu. Jeżeli stwierdzi się umiarkowaną hipotermię można podawać leki dożylnie, ale w dłuższych niż normalnie odstępach czasu.
W wyniku długotrwałego przebywania pod wodą u pacjenta może rozwinąć się hipowolemia spowodowana działaniem na ciało ciśnienia hydrostatycznego. Należy rozpocząć dożylną płynoterapię, ale unikać dużych objętości płynów, które mogą spowodować obrzęk płuc. Po przywróceniu spontanicznego krążenia trzeba monitorować stan hemodynamiczny pacjenta i na tej podstawie podjąć decyzję co do dalszej resuscytacji płynowej.
Do czynników mających wpływ na ciężkość porażenia prądem zaliczmy rodzaj prądu (stały,
zmienny), napięcie, dostarczoną ilość energii, opór, drogę przepływu, oraz powierzchnię i czas kontaktu ze źródłem prądu.
Porażenie prądem zmiennym może spowodować tężcowy skurcz mięśni szkieletowych, uniemożliwiający uwolnienie się od źródła prądu. Niewydolność mięśnia sercowego i niewydolność oddechowa mogą być przyczyną natychmiastowego zgonu.
Zatrzymanie oddechu może być spowodowane porażeniem ośrodka oddechowego lub mięśni oddechowych. Jeżeli prąd zmienny przepłynie przez miokardium będące w fazie ranliwej, może wywołać migotanie komór. Prąd elektryczny może także odpowiadać za niedokrwienie mięśnia sercowego spowodowane skurczem naczyń wieńcowych. Asystolia może wystąpić
jako pierwotny mechanizm NZK lub wtórnie do asfiksji spowodowanej zatrzymaniem oddechu.
Należy upewnić się, że wszystkie źródła prądu są wyłączone, do poszkodowanego nie należy podchodzić dopóki nie jest bezpiecznie. Podchodzenie i udzielanie pomocy ofierze porażenia piorunem jest bezpieczne, jakkolwiek mądrze jest przenieść się wraz z poszkodowanym w bezpieczne miejsce,
Należy bezzwłocznie rozpocząć standardowe podstawowe i zaawansowane zabiegi resuscytacyjne.
· Udrożnienie dróg oddechowych może być trudne, jeżeli doszło do oparzenia elektrycznego twarzy lub szyi. W takich sytuacjach konieczne jest wczesne wykonanie intubacji dotchawiczej, ponieważ narastający szybko obrzęk tkanek miękkich może doprowadzić do niedrożności dróg oddechowych. W wyniku porażenia prądem może dojść do urazów głowy i kręgosłupa. Należy unieruchomić pacjenta do momentu przeprowadzenia badania.
· Porażenie mięśni, zwłaszcza wywołane działaniem prądu o wysokim napięciu, może trwać nawet kilka godzin. W tym okresie konieczne jest wspomaganie wentylacji.
· VF jest najczęstszym mechanizmem zatrzymania krążenia, do którego dochodzi w wyniku porażenia prądem zmiennym o wysokim napięciu. Leczenie polega na prawidłowym wykonaniu defibrylacji. Asystolia występuje częściej po porażeniu prądem stałym. W przypadku zaburzeń rytmu należy stosować standardowe protokoły postępowania.
· Należy usunąć tlące się ubrania i buty aby zapobiec kolejnym urazom termicznym.
· Agresywna płynoterapia jest niezbędna w przypadkach znacznych uszkodzeń tkanek. Należy utrzymać dobrą diurezę w celu umożliwienia usunięcia z organizmu mioglobiny, potasu i innych substancji pochodzących ze zniszczonych tkanek.
· Należy rozważyć wczesną interwencję chirurgiczną u pacjentów z ciężkimi oparzeniami.
· W przypadku podejrzenia urazu głowy lub kręgosłupa konieczne jest zapewnienie unieruchomienia pacjenta.
· Należy przeprowadzić wtórną ocenę pacjenta w celu wykluczenia urazów spowodowanych skurczem tężcowym mięśni szkieletowych lub odrzuceniem poszkodowanego od źródła prądu.
· Porażenie prądem może spowodować ciężki uraz głębiej położonych tkanek miękkich przy jednoczesnym niewielkim uszkodzeniu skóry.
Zaburzenia rytmu zagrażające życiu wynikają najczęściej z nieprawidłowego poziomu jonów potasu, zwykle hiperkaliemii. Nieco rzadziej ich przyczyną są zaburzenia poziomu jonów wapnia i magnezu w surowicy.
Zagrażające życiu zaburzenia wodno-elektrolitowe należy leczyć przed wystąpieniem zatrzymania krążenia.
Hiperkaliemia jest najczęstszym zaburzeniem równowagi wodno-elektrolitowej prowadzącym do zatrzymania krążenia, uważana jest za stan, kiedy stężenie jonów potasu jest wyższe niż 5,5 mmol/l. Ciężka hiperkaliemia, gdy wzrasta powyżej 6,5 mmol/l.
Możemy wyróżnić wiele możliwych przyczyn wystąpienia hiperkaliemii włączając w to niewydolność nerek, leki, rozpad tkanek, kwasicę metaboliczną, zaburzenia gruczołów wydzielania wewnętrznego, postać hiperkaliemiczną porażenia okresowego lub dietę, która może być jedyną przyczyną hiperkaliemii u pacjenta z niewydolnością nerek. Obecność nieprawidłowych erytrocytów lub trombocytoza mogą odpowiadać za hiperkaliemię rzekomą.
Zawsze należy podejrzewać hiperkaliemię u pacjentów z zaburzeniami rytmu lub nagłym zatrzymaniem krążenia.
Jeśli w zapisie EKG istnieją zmiany i podejrzenie hiperkaliemii jest prawdopodobne, należy rozpocząć leczenie nawet przed otrzymaniem wyników badań laboratoryjnych.
W przypadku pacjenta, u którego doszło do zatrzymania krążenia z powodu zaburzeń wodno-elektrolitowych procedury BLS i ALS pozostają bez zmian.
Postępowanie lecznicze będzie zależeć od stopnia hiperkaliemii, szybkości z jaką doszło do wystąpienia zmian stężenia jonów potasu oraz stanu ogólnego pacjenta.
W przypadku zatrzymania krążenia w pierwszej kolejności należy chronić serce, następnie zastosować techniki mające na celu usunięcie z organizmu lub przesunięcie do komórek jonów potasu za pomocą:
- chlorku potasu: 10 ml 10% CaCl 2 dożylnie w bolusie;
- ...
potacz