TARCZYCA
-NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY
-WOLE OBOJĘTNE
-NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY
-ZAPALENIA TARCZYCY
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY
To zespół objawów klinicznych zależnych od zaburzeń metabolicznych wywołanych nadmiarem hormonów tarczycy.
Przyczyny –
1. choroba Graves –Basedowa
2.wole guzkowe nadczynne ( choroba Plummera)
3.zależna od nadmiaru jodu- zespół Jod—Basedow.
4.początek podostrego zapalenia tarczycy, przewlekłego autoimunizacyjnego zaplenia tarczycy , po podaniu TRH lub TSH
5. polekowa nadczynność tarczycy.
CHOROBA GRAVES –BASEDOW
Schorzenie autoimmulogiczne , w którym nadczynność tarczycy jest wywołana pobudzającym działaniem przeciwciał reagujących z receptorem dla TSH na powierzchni błony komórkowej tyreocytow.
PRZYCZYNA-
- Uwarunkowana genetycznie. Związana z defektem w obrębie chromosomu 6, prowadzącym do osłabienia nadzoru immunologicznego . Najczęściej występuje u osób z obecnym antygenem HLA-DR 3.
OBRAZ KLINICZNY:
1.objawy nadczynności tarczycy
2.u ok.5% - dodatni objaw oftalmopatii naciekowej.
3.objawy dermopatii.
Objawy nadczynności tarczycy-postępujący spadek sił,
nadpobudliwość nerwowa, stałe uczucie ciepła,
wzmożona potliwość, uczucie szybkiej czynności serca.
Bezsenność.
Wzmożone łaknienie, pragnienie, drżenie mięśniowe.
Skłonność do biegunek.
Objawy podmiotowe-
Chory jest niespokojny, znaczny niedobór masy ciała.
Skóra- gładka, ciepła, wilgotna, występuje żywy dermografizm.
Tarczyca – powiększona / prawidłowa (ok.15%).
Osłuchiwanie-szmer naczyniowy –objaw wzmożonego ukrwienia .
Serce- nad zastawkami słyszalny szmer wyrzutowy.
Może dojść do przerostu lewej komory serca.
U około 15% -napadowe migotanie przedsionków-
może być jedynym objawem nadczynności tarczycy.
Zespół tarczycowo-sercowy- u chorego z nadczynnością tarczycy występuje zespół objawów, na który składa się migotanie przedsionków, zastoinowa niewydolność krążenia,niewydolność wieńcowa.
Tętno jest szybkie, chybkie, niekiedy niemiarowe.
Ciśnienie tętnicze –skurczowe miernie podwyższone, rozkurczowe prawidłowe lub obniżone. Wzrasta amplituda ciśnienia tętniczego.
Przewód pokarmowy –nadmierna perystaltyka.
Drżenie mięśniowe jest symetryczne i drobnofaliste.
Oftalmopatia naciekowa- u chorych 70-90% z chorobą Graves-Basedov ma charakter utajony, mimo braku zmian klinicznych zmiany w tkance pozagałkowej i okołogałkowej można wykryć przy pomocy CT, MRI, USG, niektóre metody badania okulistycznego.
Przyczyna-działanie czynników środowiskowych dochodzi do prezentacji antygenów HLA i autoantygenów przez komórki mięśni ruchowych oka, albo przez fibroblasty tkanki łącznej okołogałkowej. To prowadzi do produkcji autoprzeciwciał. Aktywacja komórek tucznych i nadprodukcji mukopolisacharydow kwaśnych.
Objawy kliniczne- objawy oczne mogą zależeć od zmian naciekowych, a cześć z nich od wzmożonego napięcia nadwrażliwość układu współczulnego. Zmiany naciekowe w tkance pozagałkowej i okołogałkowej prowadzą do
-uszkodzenia mięśni poruszających gałkę oczna i zaburzeń -niezdolność patrzenia zbieżnego (objaw Mo″obisa)
-wytrzeszcz, –który powoduje nadwrażliwość na światło, łzawienie, bóle w oczodole. Później może wystąpić wysychanie gałek ocznych, owrzodzenie rogówki i uszkodzenie nerwu wzrokowego.
Objawy zależne od wzmożonego napięcia układu współczulnego:
a-cofniecie się powiek , powodujące nadmierne rozwarcie szpar powiekowych (objaw Dalrymple`a)
b- opóźnienie ruchu powieki w stosunku do ruchu gałki ocznej.
(objaw Gra″fego)
c- rzadkie mruganie (objaw Stellwaga).
d-brak zmarszczek na czole podczas patrzenia do góry
(objaw Joffroy`a).
Zmiany oczne mogą wystąpić jako pierwszy objaw choroby Graves-Basedova i wyprzedzać inne objawy.
Dermopatia –obrzęk przedgoleniowy, powstaje w wyniku odkładania się mukopolisacharydow kwaśnych w skórze, z towarzyszącymi naciekami fibroblastów i makrofagów oraz włóknieniem i szkliwieniem.
Zmiany mogą być
-ograniczone – w postaci guzowatej.
-uogólnione- obrzękowe.
-przypominające słoniowaciznę.
Zlokalizowane są na przednio-bocznej powierzchni goleni i na grzbiecie stop. Obrzęk jest twardy, ograniczony- skóra jest twarda i napięta, przebarwiona, często nadmiernie owłosiona.
Badania dodatkowe
-niskie stężenie cholesterolu
-podwyższone stężenie glukozy w surowicy krwi.
- hormony tarczycy- obniżone -TSH,wzrost - T3, T4.
Leczenie:
1.jodem promieniotwórczym ( J 131).
Chorzy przed 25r.ż.
Z dużym wolem od początku choroby.
Z wysokim poziomem TSH
Ze współczynnikiem fT3/fT4> 50
Zaleta w/w leczenia: niski koszy, krotki czas terapii
Wady: -powstanie niedoczynności tarczycy.
-poprawa po leczeniu następuje powoli, często konieczne
leczenie uzupełniające lekami: tyreostatyki
-nie likwiduje ucisku wywieranego przez wole.
2.Leczenie chirurgiczne –subtotalne wycięcia wola (strumectomia)
wskazania- oporność na leczenie J131,i tyreostatykami.
-obecność objawów uciskowych ze strony wola.
-wole zamostkowe, ( gdy 1/3 tarczycy wnika za mostek)
-wole śródpiersiowe ( granicą jest poprzecznie
przebiegająca żyła bezimienna)
operacja powinna być wykonana w stanie eutyreozy.
Osiąga się to poprzez:
1.tyreostatyki –przez 2-3 miesiące. Po uzyskaniu eutyreozy –stopniowe odstawienie leku. Na 2 tygodnie przed zabiegiem rozpoczyna się podawanie preparatów jodu-w celu zmniejszenia ukrwienia tarczycy.
a-polognost tabl- 0.5-2g /dobę przez 14 dni.
b- roztwór Lugola ( 1kropla-7-8 mg jodu. 2xdziennie 10 kropli).
2. uzyskanie stanu hipermetabolicznej eutyreozy:
a-propranolol 160mg/dobę przez 14-16 dni przed operacją,
w dniu operacji, 5 dni po operacji. Może dojść do
hipermetabolicznego przełomu tarczycowego.
zalety: -szybki efekt terapeutyczny
- rzadkie nawroty nadczynności tarczycy
wady:- wysoki koszt leczenia
- możliwość wystąpienia trwałych nieodwracalnych
powikłań- tężyczka, porażenie więzadeł głosowych
-subkliniczna / pełnoobjawowa niedoczynność tarczycy.
Leczenie farmakologiczne
Zaleta: możliwość uzyskania trwałej eutyreozy.
Wada: długi okres leczenia.
Chory z chorobą Graves-Basedov powinien całkowicie zrezygnować:
-spożywanie alkoholu
-unikać sytuacji stresowych i znacznego wysiłku fizycznego
-przeciwwskazane są wszelkie szczepienia
leki:
1.tyreostatyki- metizol, metylothiouracyl, propicil.
Hamują biosyntezę hormonów tarczycy.
Kontrola leukocytozy, co 1-2 tygodnie ( może wystąpić
granulocytopenia < 2000/ul).
2. propranolol -60-80 mg/dobę, redukując dawkę
do 10-20mg/dobę.
Leczenie oftalmopatii.
-uzyskanie stabilnej eutyreozy.
-w początkowym okresie stosuje się kortykosteroidoterapię.
Encorton 60-90mg/dobę, od 5 tygodnia rozpoczyna się
napromieniowanie tkanki pozagałkowej promieniami rtg.
Leczenie dermopatii-stosuje się Encorton początkowej dawce 60mg/dobę, miejscowo Synalar.
Wole guzkowe nadczynne ( choroba Plummera)
Autonomiczna ( bez stymulacji z zewnątrz) nadprodukcją hormonów tarczycy przez gruczolak/gruczolaki tarczycy.
W tej postaci nadczynności towarzyszy pojedynczy guzek tarczycy lub wole wieloguzkowe.
Objawy kliniczne-jak chorobie Graves-Basedov.
-powiększona tarczyca, spoistość wzmożona. Obecność pojedynczego guzka lub licznych guzków.
-brak szmeru naczyniowego nad tarczycą.
-stężenie glukozy, T3,T4- zwiększone.
-niskie stężenie cholesterolu.
-w scyntygrafii tarczycy obecność guzka/ guzków gorącego
( gromadzący jod).
Leczenie –z wyboru chirurgiczne
Przełom tarczycowy
Powikłanie nadczynności tarczycy, z zespole zaburzeń wielonarządowych, prowadzących do ciężkiego upośledzenia czynności wielu narządów.
Może rozwinąć się pod wpływem;
-strumektomii, urazu ( przełom chirurgiczny)
-dodatkowej choroby.
rozwija się po kilku lub kilkunastu godzinach, dniach od wystąpienia czynnika powodującego stres.
Istotą przełomu są ciężkie zaburzenia procesów metabolicznych, powoduje to niekontrolowany hiperkatabolizm.
Objawy
-gorączka, wymioty, biegunka, odwodnienie.
-znaczny częstoskurcz.
-pobudzenie psychoruchowe, czasem zaburzenia psychiczne.
-często niewydolność krążenia. W końcu rozwija się śpiączka
Leczenie
Przełom tarczycowy wymaga szybkiej interwencji
1.tyreostatyki –w dużych dawkach metizol-100mg/dobę,
- dodatkowo- polognost 2g/dobę
2.glukokortykosteroidy –Encorton 90mg/dobę
3.propranolol ( pod kontrola EKG) 3-4x 40mg doustnie/
lub dożylnie 2-5mg
4. mieszanka lityczna lub neuroleptoanalgezja.
5.u osób nieprzytomnych -5-10ml 10% jodku sodu dożylnie
(jałowego)
6. tlenoterapia.
7.płyny dożylne.
8. okłady z lodu.
NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY
Niedostateczne wydzielanie hormonów tarczycy, wystąpienie zmian patologicznych, spowodowanych niedoborem hormonów tarczycy.
Niedoczynność tarczycy:
-pierwotna
-wtórna
Pierwotna niedoczynność tarczycy
1.wady rozwojowe ( agenezja tarczycy)
2.niedostateczna podaż jodu
3.zniszczenie czynnej tkanki tarczycy:
a- leczenie j 131
b- zejście zapaleń tarczycy (wole Hashimoto, wole Riedla)
c- naświetlanie okolicy szyi promieniami rtg.
d-substancje wolotwórcze-sole litu,leki tyreostatyczne.
Wtórna niedoczynność tarczycy
1.upośledzona czynność tyreotropowa przedniego płata przysadki
mózgowej. Rzadko występuje w sposób izolowany, towarzyszy
jej niedoczynność wielu gruczołów dokrewnych.
Przyczyny- niedorozwój przysadki mózgowej
-martwica poporodowa przysadki mózgowej(z.Sheehana)
-przysadka- wycięcie, naświetlanie.
-gruczolak przysadki.
2. choroby podwzgórza prowadzącego do braku wydzielania
TRH= podwzgórzowa niedoczynność tarczycy.
Klinicznie niedoczynność tarczycy dzielimy na
-pełnoobjawową
-utajoną (subkliniczna)
Obraz kliniczny pełnoobjawowej niedoczynności tarczycy.
-następstwo zwolnionej przemiany materii:
wzrost masy ciała, obniżona temperatura ciała, uczucie chłodu.
-skóra blada, sucha, szorstka, łuszczący się naskórek.
-paznokcie kruche.
-włosy suche, matowe, łamliwe
(może wystąpić częściowa utrata owłosienia)
-w zaawansowanych przypadkach- obrzęk śluzowaty =
=rozległy, twardy obrzęk ( głównie twarz, powieki)
spowodowanej gromadzeniem się glikozaminoglikanów
zawierające kwas hialuronowy i mukopolisacharydy.
-łokcie i kolana skóra sprawia wrażenie brudnej.
-głos ochrypły lub matowy, mowa wolna. Język jest powiększony.
- układ krążenia- powiększenie wymiaru serca
(rozrost, obrzmienie mięśnia sercowego)
-gromadzenie się płynu w worku osierdziowym.
-upośledzona kurczliwość serca.
-zwolniona czynność serca, tony ciche.
-RR- obniżone lub prawidłowe.
-OUN- ociężałość psychiczna, senność, osłabienie pamięci.
Chorzy wykazują zwiększoną wrażliwość:
na –naparstnice, środki uspakajające.
W razie potrzeby –podawać w małych dawkach ( np. połowę dawki)
Przy niewielkim niedoborze hormonów tarczycy objawy podmiotowe, przedmiotowe są ubogie i mało charakterystyczne.
-męczliwość, uczucie ziębnięcia
-może być chrypka, objaw „brudnych łokci i kolan”
-niewielkie obniżenie amplitudy ciśnień.
Subkliniczna niedoczynność tarczycy
-charakter bezobjawowy.
-jedyny objaw może być- obniżona frakcja wyrzutowa serca,
zaburzona frakcja lipidowa.
Powikłania
-śpiączka- w następstwie niedoczynności, zwana przełomem w obrzęku śluzowatym. U tych chorych stwierdza się wyniszczenie, postępujące otępienie i śpiączkę. Występuje hipotermia, hipowentylacja, hipoglikemia, wstrząs- i zgon.
Badania dodatkowe:
1.morfologia krwi- niedokrwistość normocytarna
2.uposledzone wchłaniane cukrów prostych-krzywa cukrowa
po obciążeniu glukozą ( 75g) spłaszczona.
3. wzrost stężenia cholesterolu całkowitego- zmniejszony
katabolizm.
4. w pierwotnej niedoczynności podwyższone stężenie TSH.
Wtórna niedoczynność –TSH niskie,
5. niskie stężenia- T3, T4 w surowicy krwi.
6. w zapisie EKG –niskie napięcie wszystkich załamków, spłaszczenie lub odwrócenie załamka T.
-stosowanie hormonów tarczycy.
-obrzęk śluzowaty /lub wtórna niedoczynność tarczycy dodatkowo podać Encorton (20mg/dobę).Chroni to przed wystąpieniem objawów niedoczynności kory nadnerczy.
Zapalenia tarczycy
1.ostre zapalenie tarczycy.
-bakteryjne
-niebakteryjne
2.podostre zapalenie tarczycy.
3.przewlekle zapalenia tarczycy
-autoimmunologiczne= choroba Hashimoto
-wole Riedla.
Ostre bakteryjne zapalenie tarczycy.
-występuje rzadko, obejmuje cały gruczoł lub ogranicza się
do jego części.
-przyczyna bakterie- gronkowce, paciorkowce, pneumokoki,
pałeczka okrężnicy.
Objawy kliniczne
Dolegliwości podmiotowe- nagły początek,
gorączka (często powyżej 38 C) dreszcze i silny ból szyi,
nasilający się w czasie ruchów głowy i w czasie połykania.
Przedmiotowo- skóra nad tarczycą jest zaczerwieniona, napięta,
Tarczyca –twarda, bolesna przy dotyku, Jeśli naciek zapalny ulegnie zropieniu- stwi...
potacz