………………………….. data …………..……………….
imię i nazwisko
…………………………..
adres zamieszkania
tłumacz przysięgły
języka …………………...
Nr TP ……………………
Wydział Tłumaczy Przysięgłych
Departament Organizacyjny
Al. Ujazdowskie 11
00-950 Warszawa
Skr. Poczt. 33
Wzór podpisu i odcisk pieczęci
Zgodnie z art. 19 ustawy z dnia 25 listopada 2004 r. o zawodzie tłumacza przysięgłego (Dz. U. Nr 273, poz. 2702), przedkładam wzór podpisu i odcisk pieczęci.
…………………... ……………………
wzór podpisu odcisk pieczęci*
…………………………………
podpis
* odciski pieczęci w przypadku posiadania uprawnień z więcej niż jednego języka.
awatral