NDT – Bobath
Opis wybranej metody pracy rewalidacyjnej i jej wpływ
na rozwój dziecka z upośledzeniem mózgowym
Grzegorz Maciąg
Wstęp
Rewalidacja to termin używany najczęściej zamiennie z pojęciem rehabilitacja i
oznacza on długotrwałą działalność terapeutyczno - wychowawczą, a więc wielostronną stymulację,
opiekę, nauczanie i wychowanie jednostek o zaburzonej percepcji rzeczywistości
(czyli osób upośledzonych umysłowo, niewidomych i niesłyszących). Rewalidację można ogólnie
określić jako wychowanie specjalne jednostek upośledzonych, zmierzające do najpełniejszego
ich rozwoju.
Według M. Grzegorzewskiej zadania pracy rewalidacyjnej obejmują przywracanie
zdrowia i umożliwienie rozwoju fizycznego, kompensowanie braków i uszkodzeń, akcję
korygowania, usprawniania i dynamizowania, wykształcenie ogólne i zawodowe jednostki, jej
rewalidację psychiczną i uspołecznienie. W stosunku do każdego rodzaju upośledzenia,
działania te są inne, muszą być dostosowane do potrzeb i możliwości rozwojowych dziecka.
W każdym jednak przypadku punktem wyjścia i podstawą każdej działalności rewalidacyjnej
w stosunku do jednostek upośledzonych umysłowo jest dokładne rozpoznanie stopnia, rodzaju
i etiologii tego upośledzenia, a następnie dostosowanie pracy do sił i możliwości tych
jednostek. A także zorientowanie się w zahamowanych przez upośledzenie potrzebach osób
rewalidowanych, uwzględnienie w metodzie pracy typu układu nerwowego i stosowanie
metod kompensacyjnych, korygujących, usprawniających i dynamizujących oraz zorientowanie
się w charakterze oddziaływania środowiska na daną jednostkę upośledzoną.
W pracy z osobami upośledzonymi umysłowo, gdzie opieka, wychowanie i nauczanie
ściśle związane są z rehabilitacją, obowiązują wszystkie podstawowe zasady wychowania,
dydaktyki oraz terapii. Są to:
1. Zasada akceptacji - w myśl której dziecko upośledzone powinno być akceptowane nie jako
„dziecko specjalne”, ale jako dziecko, które obarczone jest większymi trudnościami
rozwojowymi i z racji tej specyficznej sytuacji ma inne potrzeby oraz prawo do
szczególnej opieki i pomocy. Szkoła i społeczeństwo zobowiązane są wspierać je w
rozwoju, zaś swoje wymagania dostosować do sił i możliwości wychowanka.
2. Zasada pomocy - mająca na celu pomóc dziecku w aktywizacji jego sił biologicznych, w
usamodzielnieniu go, w przezwyciężeniu trudności rozwojowych oraz trudności wynikających
z upośledzenia. Zasada ta ukierunkowana jest także na kształtowanie właściwej
atmosfery i odpowiednich warunków wychowawczych w środowisku dziecka.
3. Zasada indywidualizacji - polegająca na dostosowaniu treści kształcących, metod, środków
i organizacji nauczania do indywidualnych możliwości dziecka oraz uwzględnieniu
jego własnego celu kształcenia (uwarunkowanego przez różne czynniki, jak uzdolnienia,
sprzyjające okoliczności materialne czy środowiskowe).
4. Zasada terapii pedagogicznej - polegająca na wspieraniu działań terapeutycznych lekarza
i współdziałaniu z psychoterapeutami przy równoczesnym prowadzeniu terapii pedagogicznej
niezależnej od innych form leczniczych. Terapia ta realizowana jest na ogół w 3
fazach:
• przygotowawczej, zmierzającej do ustalenia na podstawie badań anamnestycznych
osobniczych i środowiskowych możliwie dokładnej diagnozy trudności wychowawczych;
• oddziaływania na środowisko wychowawcze drogą poradnictwa, zmierzającego do
korekty i polepszenia sytuacji wychowawczej, której dziecko przebywa;
• stosowania środków terapeutycznych przez odpowiednią organizację pracy w grupie
wychowawczej, rozmowy indywidualne, terapię zabawową, itp.
5. Zasada współpracy z rodziną - to zasada wspólnego, uzgodnionego działania szkoły i
domu, aby wspomagać każdy wysiłek dziecka istotny dla jego rozwoju. Wielkie znaczenie
dla całokształtu oddziaływań rewalidacyjnych ma dobrze prowadzona pedagogizacja
rodziców, która może przyczynić się do zmiany form postępowania rodziców z dzieckiem,
a przez to do poprawy warunków rozwojowych.
Metody pracy rewalidacyjnej z dziećmi upośledzonymi umysłowo
W terapii rewalidacyjnej można wyróżnić wiele różnorodnych metod, a ich dobór jest
uzależniony od:
• celu i zadań oddziaływań,
• sytuacji dziecka (wieku, potrzeb, stopnia upośledzenia, możliwości i ograniczeń),
• realnych warunków, w jakich odbywają się zajęcia (dom rodzinny, przedszkole specjalne,
szkoła specjalna, ośrodek rehabilitacyjny, itp.).
Mimo, że metody te można dzielić według wielu różnych kryteriów, na ogół wzajemnie
nie wykluczają się (nie są do siebie antagonistyczne), lecz dopełniają się (przenikają).
Przykładowo, w przedszkolu specjalnym czy integracyjnym główną metodą jest zabawa
manipulacyjna, ruchowa, tematyczna, niedyrektywna, itp.., zaś w „szkole życia” dominującą
w pierwszym etapie kształcenia jest metoda ośrodków pracy oraz naśladowanie, doświadczanie,
przeżywanie, ćwiczenie poprzez działania praktyczne możliwie w naturalnych
warunkach. W placówce tego typu występują również, choć w ograniczonym zakresie,
metody nauczania podstawowych technik szkolnych, głównie czytania i pisania, metody
terapii zajęciowej, terapii logopedycznej, metody relaksacyjne, zabawowe i inne - w
zależności od potrzeb. Natomiast w ośrodkach rehabilitacyjnych, gdzie punkt ciężkości
położony jest na usprawnienie, dominują metody indywidualnej rehabilitacji prowadzonej
przez specjalistów, np. logopedę, fizjoterapeutę, itd., a w domach pomocy społecznej nacisk
jest położony na opiekę, samoobsługę, zaradność, uspołecznienie oraz terapię zajęciową. We
wszystkich ośrodkach stosowane są na ogół metody o nachyleniu behawioralnym, a więc
posługujące się systemem kar i nagród, a także metody porozumiewania się za pomocą
gestów, symboli (np. metoda Bliss`a, system PCS lub Piktogram) i słów.
W zależności od postaci klinicznej upośledzenia dziecka, stosuje się specjalistyczne
metody, np. w przypadku dzieci autystycznych, gdzie najważniejsza jest umiejętność kontaktu
społecznego - metodę holdingu, Kaufmanów i inne. Dla dzieci z porażeniem mózgowym -
metody rehabilitacji ruchowej Domana, Peto, Bobath. Dla dzieci z zespołem Downa konieczna
jest metoda rozkładania poleceń na etapy z powodu znacznie opóźnionego czasu reakcji oraz
metody stymulacji polisensorycznej. Istotną też metodą jest również szeroko pojęte
integrowanie jednostek upośledzonych umysłowo z osobami w normie intelektualnej.
W procesie adaptacji do życia społecznego dziecka upośledzonego umysłowo należy
tworzyć odpowiednie dla niego warunki poznawania świata. Materiał programowy, treści
nauczania dzieci upośledzone muszą poznawać wielozmysłowo. Trudności muszą być stopniowane,
a zdobyte wiadomości wiązać się z praktyką. Bardzo ważną rzeczą jest, by zadania
rewalidacyjne nie ograniczały się tylko do terenu placówki, w której przebywa upośledzone
umysłowo dziecko. Zadania te powinny być realizowane w każdym środowisku, w którym
przebywa i obraca się dziecko.
Z zadaniami i metodami pracy rewalidacyjnej ściśle powiązany jest dobór form i
środków oddziaływania, stosowane pomoce, czas i częstotliwość trwania zajęć. Powinny być
one zawsze dobierane indywidualnie oraz liczyć się z możliwościami percepcyjnymi dzieci
upośledzonych umysłowo (atrakcyjne, łatwe w użyciu, wygodne, jednoznaczne). Szczególnie
istotne jest respektowanie wszelkich aspektów zasady stopniowania trudności oraz wiązania
teorii z praktyką. O wartości i jakości procesu rewalidacji dzieci głębiej upośledzonych
umysłowo w dużej mierze decyduje też, kto z dzieckiem pracuje. Chodzi tu o pewne cechy
osobowościowe, umiejętności, wiedzę oraz wiarę pedagoga, terapeuty w sens pracy z
dzieckiem i w jej powodzenie.
METODA NDT - BOBATH
Jedną ze wspomnianych powyżej metod rewalidacyjnych jest terapia rehabilitacyjna
opracowana przez Karela i Bertę Bobath „NDT - Bobath“ (neurodevelopmental treatment). W
latach czterdziestych zaczęli oni rozwijać i stosować nową, opracowaną przez siebie metodę
rehabilitacyjną o charakterze neurorozwojowym. Swoją koncepcję oparli na wnikliwej
obserwacji dorosłych pacjentów oraz dzieci w różnym wieku, u których nastąpiły zmiany w
prawidłowym funkcjonowaniu ośrodkowego układu nerwowego. Porównując i analizując
przebieg prawidłowego rozwoju oraz nieprawidłowego rozwoju psychomotorycznego
noworod-ka, niemowlęcia i dziecka, opracowali studium zachowań rozwojowych, które służy
ocenie stopnia dojrzałości Ośrodkowego Układu Nerwowego (OUN) i ocenie jego
funkcjonowania.
Poprzez ocenę stopnia dojrzałości OUN można wcześnie wykryć patologiczne zaburzenia
związane z rozwojem ruchu oraz zaprogramować postępowanie rehabilitacyjne, które
oparte jest na twierdzeniu, że cała działalność ruchowa człowieka jest odruchowa, czyli u
każdego zdrowego dziecka na danym etapie rozwoju występują fizjologiczne odruchy.
U dzieci z uszkodzeniami układu nerwowego pewne odruchy fizjologiczne nie
występują w ogóle, inne są patologiczne, zatem celem usprawniania jest rozwinięcie odruchów
prawidłowych oraz hamowanie odruchów patologicznych z jednoczesną normalizacją
napięcia mięśniowego.
Wszystkie ruchy muszą być kontrolowane rękami terapeuty. Powinny być wprowadzane
stopniowo i wolno tak, aby dziecko mogło włączyć się do terapii. Terapeuta ściśle
współpracuje z rodzicami dziecka, uczy ich nie tylko sposobów prowadzenia ćwiczeń z
dzieckiem, ale uczy zabiegów pielęgnacyjnych, stanowiących nieodłączną część postępowania
usprawniającego. Najważniejszym elementem w tej metodzie jest program usprawniania.
Musi on być opracowany indywidualnie dla każdego dziecka oraz dostosowany do jego
możliwości i potrzeb. Musi zapewniać poczucie bezpieczeństwa, motywować do ćwiczenia, a
także ułatwiać utrwalanie nowo nabytych umiejętności. Wraz z postępami rehabilitacyjnymi
ćwiczenia są modyfikowane.
Najbardziej charakterystyczne dla tej metody jest stosowanie dużej liczby odruchów,
specyficznej formy ułatwiania ruchów oraz prawidłowego następstwa rozwojowego prowadzonych
ćwiczeń. Usprawnianie ma na celu rozwijać odruchy na danym etapie fizjiologiczne, a
hamować odruchy patologicznie przetrwałe. Technika ułatwiania wykonywanych ruchów
rękami terapeuty pozwala na jednoczesne torowanie pożądanych i hamowanie niepożądanych
elementów ruchowych. Ruchy w ten sposób torowane są zbliżone do normalnych ruchów
wykonywanych spontanicznie przez zdrowo rozwijające się dziecko, będące w analogicznym
wieku rozwojowym. Hamowanie patologicznych odruchów i prawidłowy rozkład napięcia
mięśniowego osiąga się przez odpowiednie ułożenie dziecka w przestrzeni i odpowiednie
ułożenie punktów kluczowych, czyli głowy, szyi, obręczy barkowej i biodrowej. Ułatwianie
oparte jest na poruszaniu okolicami ciała dziecka, co wywołuje ruchy kończyn i umożliwia
przejście dziecka z jednej pozycji do drugiej. Wpływa to na wykształcenie się prawidłowych
odruchów postawy i uczy dziecko samodzielnego ich osiągania, kontrolowania i wykorzystywania.
Wspomaganie w jednej ze stref pozostawia swobodę ruchów czynnych w obrębie stref
pozostałych. Ruchy więc nigdy nie są całkiem bierne. Zmieniając strefy sterowania uzyskuje
się czynne ruchy w coraz innych częściach ciała, zależnie od potrzeby. Ćwiczeniom powinno
towarzyszyć słowne określanie wykonywanych czynności, będące poglądową nauką mowy.
Usprawnianie powinien prowadzić terapeuta razem z rodzicami dziecka już przed 6
miesiącem jego życia.
Metoda zawiera także dodatkowe techniki służące regulacji wahającego się napięcia
mięśniowego :
1. Nacisk i ciąg, obciążenie i opór stosowane na podobnych zasadach jak w PNF (neurofizjologicznym
kompleksowym systemie oddziaływania terapeutycznego „proprioceptywne
nerwowo - mięśniowe torowanie ruchu“)
2. U spastyków pozwala to utrzymać i odzyskać równowagę, u atetotyków i ataktyków
ułatwić statykę i kontrolować powolne ruchy.
3. Zatrzymywanie ruchu w wybranej jego fazie oraz utrzymanie osiągniętej pozycji. Pozwala
to osiągnąć umiejętność dostosowania pracy mięśni przy zmianach postawy i kontroli
przebiegu ruchu.
4. Poklepywanie określonej części ciała, co może działać hamująco lub stymulująco.
Rozluźnienie przygotowuje spastyczne dziecko do ćwiczeń i może służyć jako
przerywnik między ćwiczeniami. Rozluźnia się przez głaskanie, potrząsanie kończynami oraz
wahadłowe ruchy tułowia i kończyn.
Metoda Bobath, ze względu na sposób jej realizacji, stosowana jest bardzo szeroko.
Opracowany przez Bobath sposób rehabilitowania dzieci z mózgowym porażeniem i dorosłych
z zaburzeniami OUN jest logiczny, zwięzły, nie wymaga zakupu dużej ilości drogiego sprzętu
rehabilitacyjnego. Ponadto jest naturalny, indywidualnie opracowany dla każdego dziecka, co
przynosi efekty, na które tak bardzo czekają rodzice. Metodę tę stosują przede wszystkim
rehabilitanci, ale także logopedzi, pedagodzy i psycholodzy.
Założenia tej metody, opracowane przez Bobath, zostały współcześnie rozwinięte
przez pediatrę Elizabeth Kong i fizjoterapeutkę Mary Quinton. Usprawnianie oparte na tej
metodzie ma pomóc dziecku we wszechstronnym jego rozwoju tak, aby mogło uzyskać
niezależność w życiu i wykorzystać wszelkie swe zdolności na tyle, na ile jest to możliwe,
mimo uszkodzenia OUN lub występowania innych nieprawidłowości.
Poprzez stosowanie odpowiednich wspomagań uczy się dziecko wyzwalania i
wykonywania przez nie ruchów czynnych, hamując ruchy nieprawidłowe i normalizując
napięcie mięśniowe. Od terapeuty wymagana jest dokładna znajomość przebiegu prawidłowego
rozwoju dziecka oraz zaburzeń rozwoju, które wynikają z uszkodzenia OUN.
W terapii metodą Bobath dziecko uczy się ruchu poprzez sensomotoryczne (czuciowo -
ruchowe) doświadczenia, realizowane przez:
• skórę, która przekazuje czucie bólu, ucisku i temperatury,
• aparat ruchowy, który przekazuje informacje dotyczące poczucia równowagi,
• proprioreceptory stawów i mięśni.
Nauczanie sensomotoryczne oznacza, że pacjent poznając swoje ciało, uczy się
nim posługiwać w sposób celowy. Terapia metodą NDT-Bobath, to system opieki roztoczony
nad pacjentem prezentującym patologię. Oznacza to, że zwraca się uwagę nie tylko na
terapię, ale także uczy się opiekunów codziennej pielęgnacji pacjenta, tj. sposobów
noszenia, kąpania, karmienia i mycia zębów.
Główne zasady terapii NDT-Bobath
Metoda Bobath oparta jest na kilku niezmiernie ważnych zasadach, których przestrzeganie
decyduje o powodzeniu procesu terapii rewalidacyjnej.
1. Przygotowanie do ruchu:
• utrzymanie prawidłowego zakresu ruchu w stawach (przeciwdziałanie przykurczom i
deformacjom)
• przygotowanie czuciowe (sensoryczne)
2. Normalizację napięcia posturalnego,
3. Hamowanie nieprawidłowej aktywności odruchowej,
4. Torowanie automatycznych reakcji nastawczych i reakcji równoważnych przez wspomaganie
i prowadzenie ruchu z punktów kluczowych (głowa, szyja, tułów, obręcz barkowa i
kończyny górne, obręcz biodrowa i kończyny dolne) rękami terapeuty,
5. Ułatwianie prawidłowych wzorców funkcjonalnych,
6. Hamowanie odruchów patologicznych i normalizacja napięcia mięśniowego.
7. Dążenie do osiągnięcia prawidłowych ruchów poprzez przemieszczanie w przestrzeni tzw.
punktów kluczowych, którymi są: głowa, obręcz barkowa i obręcz biodrowa. Ma to na celu
wykształcenie prawidłowych reakcji prostowania i równowagi, co prowadzi do opanowania
czynności zgodnych z sekwencją rozwojową.
8. Wszystkie ruchy kontrolowane są rękami terapeuty. Pomoc terapeuty zmniejsza się w
miarę opanowywania przez dziecko kolejnych czynności.
9. Ruchy prowadzone są wolno, tak aby dziecko mogło włączać się do pracy.
10.Nie należy dążyć do opanowania statycznych pozycji, lecz umiejętnie prowadzić dziecko z
jednej pozycji do drugiej.
11.Sposoby wspomagania powinny być dobrane do potrzeb i możliwości dziecka.
12.Wymagana jest ścisła współpraca z rodzicami.
13.Program usprawniania powinien być dobrany indywidualnie do potrzeb i możliwości
dziecka - instruktor dla każdego dziecka dobiera odpowiednie ćwiczenia.
14.Ciągłe powtarzanie i wykorzystywanie w życiu codziennym czynności, które dziecko już
opanowało i nad opanowaniem których pracuje.
Celem nadrzędnym takiego postępowania jest wykorzystanie wzorców posturalnych i
motorycznych w samodzielnym życiu dziecka. Szczególnie ważne jest, aby terapia była
akceptowana przez dziecko, odbywała się z pełną jego współpracą oraz współpracą rodziców
i opiekunów (odpowiednia pielęgnacja, karmienie, zabawa). W utrwalaniu zdobywanych
umiejętności pomagają wszystkie osoby opiekujące się usprawnianym dzieckiem: nauczyciel,
logopeda, terapeuta zajęciowy, psycholog. Ćwiczenia ruchowe powinny zwiększać własną
aktywność dziecka, nie mogą być narzucane, by nie wyzwalać w dziecku niepokoju i stresu.
Dziecko musi mieć pełne poczucie bezpieczeństwa .
Przedstawiając metodę neurorozwojowego leczenia usprawniającego Karela i Berty
Bobath należy stwierdzić, iż polega ona na hamowaniu patologicznych odruchów i nieprawidłowych
wzorców ruchowych oraz rozwijaniu czynności ruchowych u dzieci z mózgowym
porażeniem dziecięcym w kolejności, w jakiej pojawiają się one w rozwoju dziecka
zdrowego.
Każda czynność ruchowa rozwija się dzięki odczuciu ruchu - to znaczy ułożenia ciała w
przestrzeni oraz poszczególnych części ciała względem siebie.
Pierwszych odczuć dostarczają reakcje odruchowe. Są to odruchy postawy oraz
reakcje prostowania i równowagi. Pierwsze z nich dają odczucie ułożenia ciała w pozycji
leżącej (odruchy postawy). Reakcje prostowania dostarczają doświadczeń ruchowych ułożenia
ciała przeciwko sile grawitacji, a reakcje równowagi powodują dostosowanie napięcia
mięśniowego całego ciała podczas utraty równowagi, przygotowując w ten sposób całe ciało
do podparcia. Czas fizjologicznego występowania odruchów postawy przypada na pierwsze
półrocze życia dziecka. Później zostają one podporządkowane reakcjom prostowania i
równowagi. Utrzymujące się dłużej odruchy postawy stają się z czasem patologiczne.
Uniemożliwiają rozwój reakcji prostowania i równowagi, których pojawienie się warunkuje
prawidłowy rozwój ruchowy dziecka.
Rozwój ruchowy dziecka przebiega w stałej kolejności – od głowy, obręczy barkowej i
kończyn górnych, poprzez tułów, do kończyn dolnych. Oznacza to, że zanim dziecko zacznie
chodzić, najpierw musi kontrolować ułożenie głowy, uzyskać podpór na kończynach górnych w
pozycji leżącej, aby poprzez siad, czworaki i pozycję klęczną przejść do pozycji stojącej.
Każda złożona czynność ruchowa zawiera kombinację wielu prostych ruchów i
kształtuje się w oparciu o poprzednie doświadczenia ruchowe. Prawidłowy rozwój czynności
ruchowych stanowi podstawę do rozwijania kolejnych umiejętności (jedzenia, ubierania,
...
ohiyesa