Pelnomocnictwo.pdf

………………………………………………………

miejscowość i data

……………………………………………………………………..

imię i nazwisko / nazwa

mocodawcy (właściciela pojazdu)

……………………………………………………………………..

adres / siedziba

……………………………………………………………………..

nr PESEL / nr REGON tel. kontaktowy

…………………………………………………………

WydziałKomunikacji

PEŁNOMOCNICTWO

Ja niżej podpisany ………………………………………………………….. udzielam pełnomocnictwa

(imię i nazwisko osoby udzielającej pełnomocnictwa)

…………………………………………………..………………………………………………….……………………………………….

(imię i nazwisko osoby upoważnionej oraz w przypadku osób fizycznych stopieńpokrewieństwa, jeżeli występuje)

legitymującej / emu się ……………….………………………………………. do dokonania w moim imieniu

(rodzaj oraz seria i nr dokumentu tożsamości)

wszelkich czynności urzędowych dotyczących ……………………………………………………………………

(określić rodzaj i zakres czynności)

oraz składania oświadczeń.

Dotyczy pojazdu marki ………………………….. nr nadw. / ramy ………………………….…………………… .

………………………………………………………..

podpis