1. Zespół powypadkowy w składzie:
1) ........................................................
(imię i nazwisko, stanowisko)
2) ........................................................
dokonał w dniach .......................... ustaleń dotyczących
okoliczności przyczyn wypadku, jakiemu w dniu .................
o godz. ................ uległ(a) .............................
...............................................................
(imię i nazwisko)
z (wskazanie klasy lub innej jednostki podziału organizacyjnego
osób pozostających pod opieką szkoły lub placówki) ............
szkoły/placówki ...............................................
(nazwa i adres szkoły lub placówki)
urodzony(a) ........... zamieszkały(a) ........................
(adres)
2. Rodzaj wypadku (śmiertelny, zbiorowy, ciężki) .............
...........................................................
3. Rodzaj urazu i jego opis ..................................
4. Udzielona pomoc ...........................................
5. Miejsce wypadku ...........................................
6. Rodzaj zajęć ..............................................
Opis wypadku - z podaniem jego przyczyn ...................
7. Imię i nazwisko osoby sprawującej nadzór nad poszkodowanym
w chwili wypadku ..........................................
8. Czy osoba sprawująca bezpośrednią pieczę nad poszkodowanym
była obecna w chwili wypadku w miejscu, w którym zdarzył
się wypadek (jeżeli nie - podać, z jakiej przyczyny) ......
9. Świadkowie wypadku:
(imię i nazwisko, miejsce zamieszkania)
3) ........................................................
10. Środki zapobiegawcze ......................................
............................................................
11. Poszkodowanego, jego rodziców (prawnych opiekunów) pouczono
o możliwości, sposobie i terminie złożenia zastrzeżeń.
Podpis pouczonych:
12. Wykaz załączników do protokołu, w tym ewentualnych
zastrzeżeń, jeżeli złożono je na piśmie:
........................................................
13. Data podpisania protokołu: ................................
Podpisy członków zespołu:
1) ............................
2) ............................
Podpis dyrektora oraz pieczęć szkoły lub placówki .........
Potwierdzenie przez osoby uprawnione:
1) zaznajomienia się z protokołem i innymi materiałami
postępowania powypadkowego: ............................
.........................................................
2) złożenia zastrzeżeń na piśmie: .........................
3) otrzymania protokołu: ..................................
2
ludwik72