INFORMACJA O CZYNNIKACH RAKOTWÓRCZYCH
1. Nazwa pracodawcy ( przedsiębiorstwa )
..................................................................................................................................
Korekta PIS na
podstawie
kontroli zakładu
....................
...................
.....................
2. Numery nadane przez Wojewódzki Urząd Statystyczny
Szczebel organizacyjny ...................
Branża gospodarki narodowej ...................
Lokalizacja ...................
Forma własności ...................
Rodzaj działalności według Europejskiej
Klasyfikacji Działalności :
- podstawowej ...................
- drugorzędnej ...................
- trzeciorzędnej ...................
3. Adres ( numer kodu pocztowego, miejscowość, ulica )
...................................................................................................................................
Województwo ................................................. Gmina .............................................
telefon ........................................... faks ...............................................
prawdopodobnie rakotwórczym.
L. p.
Nazwa substancji lub mieszaniny
Liczba osób narażonych
kobiety
mężczyźni
1
2
3
4
Rodzaj promieniowania
ludwik72