FARMAKOTERAPIA cz. 3
Cukrzyca i leki przeciwcukrzycowe
Cukrzyca- zaburzenie metaboliczne o wieloczynnikowej etiologii, w którym występuje przewlekła hiperglikemia z towarzyszącymi zaburzeniami gospodarki węglowodanowej, lipidowej i białkowej. Zaburzenia te są następstwem niedostatecznego uwalniania insuliny i/lub niedostatecznego efektu jej działania.
Klasyfikacja cukrzycy (wg. Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego ADA zalecana przez Światową Organizację Zdrowia WHO)
Cukrzyca typu I
· Uszkodzenie komórek beta trzustki prowadzące do bezwzględnego niedoboru insuliny
Cukrzyca typu II
· Postępujące zaburzenie wydzielania insuliny na tle insulinooporności
Inne typy cukrzycy
· Zaburzenia czynności komórek beta trzustki o podłożu genetycznym
· Zaburzenia działania insuliny o podłożu genetycznym
· Choroby trzustki
· Cukrzyca polekowa
Cukrzyca ciężarnych
Powikłania cukrzycy:
· Śpiączka cukrzycowa
· Podatność na zakażenia
· Makroangiopatia
· Nasilenie miażdżycy
· Mikroangiopatia
· Martwica piramid nerkowych
· Zaćma (występuje głównie u osób starszych)
· Neuropatia (najczęściej zaburzenia czucia)
Czynniki wpływające na powstawanie cukrzycy:
· Predyspozycja genetyczna (podobne efekty dają złe nawyki żywieniowe przejmowane od rodziców)
· Infekcja wirusowa
· Wiek (> 45 roku życia; ciągłe obniżanie wieku chorych)
· Płeć (częściej kobiety)
· Ciężar ciała (BMI>25)
· Schorzenia wątroby
· Uszkodzenie trzustki
· Zaburzenia hormonalne
Nazewnictwo stanów hiperglikemicznch
· Prawidłowa glikemia na czczo (60-99mg/dl)
· Nieprawidłowa glikemia na czczo (100-125 mg/dl)
· Nieprawidłowa tolerancja glukozy- w 2h po podaniu glukozy glikemia 140-199 mg/dl
Cukrzyca
· W 2h po podaniu glukozy glikemia >200 mg/dl
Lub
· Dwukrotnie glikemia na czczo >126mg/dl
· Objawy hiperglikemii i glikemia przygodna >200 mg/dl
Receptory insulinowe
· Receptor błonowy obecny na powierzchni wszystkich komórek ssaków
· Różna gęstość receptorów (krwinki czerwone 30-40, hepatocyty 300000)
· Receptor jest tetrametrem (2alfa+2beta połączone mostkiem dwusiarczkowym)
· Po połączeniu z insuliną- proces internalizacji, połączony z uczynnieniem kinazy tyrozynowej
· Po aktywacji procesów biochemicznych receptor jest metabolizowany lub powraca na powierzchnię komórki
Główne działania insuliny
· Przemiana węglowodanowa
· Zwiększenie wewnątrzkomórkowego zużycia glukozy w tkankach
· Zahamowanie procesu resyntezy glukozy w wątrobie
Efekt: hipoglikemia
Przemiana tłuszczowa:
· Zwiększone wytwarzanie kwasów tłuszczowych i glicerolofosforanu
· Nasilenie estryfikacji kwasów tłuszczowych do triglicerydów
· Hamowanie aktywności lipazy triglicerydowej
Efekt: zmniejszenie stężenia wolnych kwasów tłuszczowych i gromadzenie lipidów
Przemiana białek
· Nasilenie transportu aminokwasów do wnętrze komórki
· Nasilenie syntezy białka i hamowanie jego rozpadu
Efekt: zmniejszenie stężenia wolnych aminokwasów w osoczu
Powikłania insulinoterapii
· Hipoglikemia (np. zażycie leku i niespożycie posiłku)
· Przyrost masy ciała (regulacja za pomocą odpowiedniej diety)
· Insulinooporności (o charakterze receptorowym- zmniejszenie wrażliwości receptorów na działania insuliny; o charakterze przedreceptorowym- wiązanie insuliny przez inne związki)
· Lipodystrofia insulinowa (w celu jej uniknięcia- zmiana miejsc wkłucia; występowała głównie u dzieci; dodatkowo zaburzenia czucia)
· Hiperinsulinizm (ściśle związany z insulinoopornością)
· Reakcje uczuleniowe (bardzo często związane z obecnością substancji dodatkowych; stosowanie insulin humanizowanych ogranicza powstawanie reakcji alergicznych)
Retencja wody (występowanie obrzęków, chwiejność naczyń krwionośnych)
Hipotonia ortostatyczna
-mają mniejsze znaczenie; występują w pierwszych tygodniach stosowania preparatu insuliny
-możliwość krótkotrwałego pogorszenia wzroku ( pacjent staje się dalekowidzem)
Objawy hipoglikemii
Neurowegetatywne, związane z uwalnianiem adrenaliny i glukagonu
· Pobudzenie, dreszcze, drżenie rąk
· Głód
· Bladość skóry, wzmożona potliwość, osłabienie, niepokój
· Zaburzenia widzenia
· Częstoskurcz (tachykardia), kołatanie serca
· Umiarkowany wzrost ciśnienia tętniczego
Ośrodkowe, związane z niedoborem glukozy w mózgu
Objawy psychiczne
· Niepokój, zaburzenia myślenia
· Rozkojarzenie, zaniki pamięci
· Stany maniakalne, napady agresji
Objawy neurologiczne
· Zaburzenia mowy
· Kurcze mięśni
· Utrata przytomności (glikemia <45mg/dl)
Przyczyny hipoglikemii
· Stosowanie zbyt dużych dawek leków hipoglikemizujących
· Interakcje lekowe
o spożycie alkoholu
· Błąd dietetyczny
o Pominięcie posiłku
· Wysiłek fizyczny
· Cechy pacjenta (np. schorzenia współistniejące)
o Podeszły wiek
o Zaburzenia czynności nerek lub/i wątroby
o Schorzenia przewodu pokarmowego
o Brak wiedzy o chorobie
o Nieodpowiedni styl życia
Preparaty insuliny
Insuliny i analogi o krótkim czasie działania
i.aspart początek 10-20min, maksimum 1-3h, koniec 3-5h
i glulisine początek 5-15min, maksimum ½-2h, koniec 3-4h
i. lispro początke początek 0-15min, maksimum 40-60min, koniec 2-5h
i. neutral inj początek 15-30min, maksimum 2-5h, koniec 7-8h
Insuliny i analogi o długim działaniu
i.detemir początek 1,5h, bezszczytowa, koniec >24h
i.glargine początek 1,5h, bezszczytowa, koniec 24h
i. zinc suspension crystalline początek 3-4h, maksimum 10-24h, koniec 26-36h
i. zinc suspension compound początek >2.5 h , maksimum 7-15 h , koniec <24h
Insulina glargine Lantus
· Analog insuliny podawany I raz na dobę
· Stosowany o dowolnej, lecz zawsze stałej porze dnia
· Naśladuje fizjologiczną insulinemię podstawową
· Płaski, bezszczytowy sposób działania zapewnia dobową kontrolę glikemii
· Zmniejsza ryzyko wystąpienia hipoglikemii
· Redukuje wartość HbA1C, nie zwiększając ryzyka hipoglikemii
· Można kojarzyć z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi
Insulina wziewna- Exubera (Pfizer, luty 2006)
· Szybko działająca insulina w postaci suchego drobnoziarnistego proszku o wielkości cząsteczek insuliny 1-3um w bistrach
· System podawania preparatu: mechaniczny inhalator wielokrotnego użytku
· Stabilność nieotartego bistra (w temp. Pokojowej) 2 lata
· Zastosowanie:
· Cukrzyca typu 1 (z insulina o średnim lub długim działaniu)
· Cukrzyca typu 2 (z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi)
· Działania niepożądane: kaszel
· Przeciwwskazania: palenie papierosów, schorzenia układu oddechowego (astma, stany zapalne)
Farmakoterapia cukrzycy typu 2:
Doustne leki przeciwcukrzycowe:
· Biguanidy (metformina)
· Pochodne sulfonylomocznika (tolbutamid, glibenklamid, glikwidon, glipizyd, glimepiryd)
· Glinidy (nateglinid, repaglinid)
· Inhibitory alfa-glukozydazy (akarboza, miglitol)
· Pochodne tiazolidynodionu (glitazony) (rosiglitazon)
Gdy doustne leki przeciwcukrzycowe tracą skuteczność:
· Insulina (podanie podskórne)
Wybór preparatu do leczenia cukrzycy:
Indywidualne podejście uwzględniające:
o Schorzenia współistniejące
o Cele terapeutyczne
o Przeciwwskazania do stosowania leków
o Możliwości finansowe pacjenta
Po 10-15 latach stosowania doustnych leków przeciwcukrzycowych spada ich skuteczność, co wymaga włączenia preparatów insuliny
Biguanidy
Obecnie jedyny preparat: metformina
Mechanizm działania: (słabo poznany)
· Hamowanie wchłaniania glukozy I innych substancji (aminokwasów, witamin, kwasów żółciowych I In.)
· Hamowanie glukoneogenezy w wątrobie
o zmniejszenie wątrobowej syntezy glukozy
· Zwiększenie zużycia glukozy w tkankach
o Wzrost transportu glukozy do komórek
o Wzrost liczby receptorów insulinowych I nasilenie powinowactwa insuliny
o Nasilenie pozareceptorowego działania insuliny
· Hamowanie agregacji płytek krwi
· Hamowanie procesu miażdżycowego
Wskazania do stosowanie biguanidów
Monoterapia:
Cukrzyca typu 2
...
karsic