12XI2009FIZJOTERAPIA ODDECHOWA W CHIRURGII*powikłania płucne u 16-20% chorych i leczonych w oddziałach chirurgicznych:Przyczyny*ból ograniczający aktywność ruchową *unieruchomienie*działanie środków narkotycznych i znieczulających*odruchowe wyższe ustawienie przepony*wzdęcie jelit~szczególnie narażenie na pooperacyjne powikłania płucne są pacjenci *po 60rż* ze współistniejącymi chorobami układu oddechowego np.~rozstrzenie oskrzeli~przewlekłe zapalenie oskrzeli~astma oskrzelowa~rozedma*otyli*z wadami postawy*palacze papierosówSTAN PO OPERACJI*gromadzenie się w drogach oddechowych obfitej wydzieliny co jest nastepstwem zniesienia/ upośledzenia odruchu kaszlowego*zaleganie wydzieliny w oskrzelach*zatkanie oskrzelika lub oskrzela: niedrożność może spowodować niedodmę i zakażenie miąższu płucnego*zapalenie płuc*ropień płuca*pooperacyjna niewydolność oddechowa(u 50% operowanych)Zapobieganie:*wczesne usprawnianie*zabiegi fizoterapii oddechowejPOSTĘPOWANIE W OKRESIE PRZEDOPERACYJNYM:Cele:*nauka ćw oddechowych po operacji*utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc*poprawa czynności ukł oddechowegoZależnie od długości czasu przed operacją można założyć różne cele fizjoterapiiZależnie od długości czasu przed operacją można założyć różne cele fizjoterapii*ustalone cele zawsze omówić z pacjentem*przeprowadzić wstępne badanie pdomiotowe i przedmioowe pacjenta*ocenić zdjęcie RTG kl piersiowej* ocenić badania czynnościowe płuc: gazometrię, spirometrię*próby wysiłkowe ukł. Oddechowego do rozważenia w przypadku odchyleń od normy w powyzszych *orientacyjne badanie zakresu ruchów w stawach obręczy kończyn górnych, stawach ramiennych i kregosłupa* ocena postawy i budowy ciała* ocena siły mięśni brzucha i klatki piersiowejKonieczne omówienie z lekarzem prowadzącym zakresu planowanego zabiegu chirurgicznego1) nauka ćw oddechowych*nauka toru oddechowego*udział mięśni międzyżebrowych u operowanych w zakresie jamy brzusznej*udział przepony po operacjach dotyczących kaltki piersiowej*zmniejszenie bóluPozycj apacjenta w trakcie ćw oddechowych:*leżąca* siedząca* stojąca2) Nauka ćw efektywnego kaszlu(chory unika kaszlu bojąc się bólu i rozejścia rany pooperacyjnej)*w okresie przedoperacyjnym nauka ćw profilaktycznych~odpowiednia pozycja ułożeniowa~stabilizacja rany pooperacyjnej~prawidłowa technika kaszlu(3-4 bezpośrednio po sobie następujące kaszlnięcia w czasie wydechu)*nauka kilkakrotnie w ciągu dnia w kilku seriach po 3 powtórzenia w serii*Bardzo dużą rolę w oddychaniu odgrywa prawidłowa ruchomość stawów kl piersiowej, kręgosłupa, obręczy koń górnych i stawów ramiennych oraz siła mięśni kl piersiowej i brzucha WSKAZANIE W OKRESIE PRZEDOPERACYJNYM*do ćw ogólnie usprawniających w szczególności zwiększających ruchomosć stawów ważnych w mechanice oddychania:~zwiększenie siły mm oddechowych~korekcja wad postawy~zaprzestanie palenie papierosów na miesiąc przed planowanym zabiegiem * ćw indywidualne* ćw grupoweBezpośrednio po operacji ćw w pozycji:* leżenie tyłem* półsiad z podpraciem pod plecy*siad w łóżku* leżenie na boku/ siad na taborecie*staniePOSTĘPOWANIE W OKRESIE POOPERACYJNYMSposób realizacji:*przeciwdziałanie zmniejszeniu wentylacji płuc* pobudzenie chorego do efektywnego kaszlu* łagodzenie odruchów wymiotnych~Usprawnianie:od 1doby pooperacyjnej do wypisu ze szpitala*odpowiednia pozycja ułożeniowa (najczęściej półsiedząca z podparciem pdo plecy)*powoduje do obniżenia przepony i zmniejsza niekorzystne skutki jej uniesienia* taka pozycja poprawia warunki pracy przepony oraz ułatwia ćw efektywnego kaszlu* ćw oddechowe odpowiednim torem (bierne, bierno-czynne, wolne, wspomagane ,z oporem*chory wykonuje je co godz po 3 powtórzenia w kilku seriach Bardzo dobre efekty daje wydech przez rurkę do butelki z wodą*aktywizuje chorego*pozwala na bardzo efektywne i łatwe do kontroli ćw oddechoweĆwiczenia efektywnego kaszluCzasami dodatkowo konieczne jest:* oklepywanie kl piersiowej*zmienianie pozycji ciała* inhalacje(z leków rozluźniających wydzieliną,)* czasem konieczne przed usprawnieaniem podanie leków przeciwbólowychBardzo ważne ćw mięśni brzucha:*przyśpieszają powrót perystaltyki jelit i zapobiegają ich wzdęciu, które to czynniki ograniczają ruchomość przepony* głównie ćw izometryczne* wczesna pionizacjaCzas trwania ćw:*do 3 doby po operacji jednorazowo 10-15min)*pozycja leżąca i siedzaca*pow kilkanaście razy w ciągu doby*w kolejnych dniach wydłużanie do 20-30min ze zmniejszeniem częstotliwości*pozycja siedząca i stojącaPOSTĘPOWANIE W PRZYPADKU NIEDODMY PŁUC I INNYCH POWIKŁAŃ*energiczne usprawnienie*inhalacje*intensywne ćw oddechowe ze szczególnym zwrceniem uwagi na wydech z oporem*zmiany pozycji ułożeniowych* dostosowanie pozycji drenażowych*oklepywanie klatki piersiowej*intensywne ćw efektywnego kaszluGdy brak poprawy w ciągu 1-2h konieczne:*odsysanie oskrzeli cewnikiem , gdy dalej brak efektu*bronchoaspiracjaPOOPERACYJNA ZAKRZEPICA ŻYŁ PODUDZIA 100%zatorowości płuca Profilaktyka*pończochy elastyczne przed operacją*ćw czynne kończyn dolnych po operacji*rytmiczny masaż pneumatyczny* jak najszybsze usprawnienie choregoBól-hiperwentylacja(receptory bólowe zlokalizowane w opłucnej i ścianie kl piersiowej)* po usunięciu płuca objetość pozostałego płuca zwiększa się *PO2 i PCO2 w normie*mak pojemność oddechowa jest zmniejszona*pacjent odczuwa duszność podczas wysiłku nawet umiarkowanegoOkres przedoperacyjny= 2-4tyg*nauka ćw oddechowych torem brzusznym*nauka efektywnego kaszlu*ćw oddechowe torem żebrowym zwłaszcza po stronie przyszłej operacji*zmniejszenie zalegania w drogach oddechowych*ćw efektywnego kaszlu w pozycjach drenażowych*oklepywanie kl piersiowej* kompensacja postawy* ćw usprawniająceOKRES POOPERACYJNY (A)*ćw od pierwszej doby co godz *ćw oddechowe torem przeponowym* efektywny kaszel*oklepywanie kl piersiowej*wysoka pozycja półsiedząca*unikanie odruchowego pochylania się na stronę operowaną co powoduje zmniejszenie jej ruchomościOKRES POOPERACYJNY(B)*ćw kaszlu w siadzie ze stabilizacją rany*oprócz ćw wolnych ćw oddechowe torem przeponowym z oporem* po usunięciu drenów z opłucnej pogłębienie ćw oddechowych poprzez połączenie z ruchem kończyn górnych i dolnych*leżenie tyłem następnie ułożenie na boku nie operowanymOKRES POOPERACYJNY(C)*Kolejny etap:ćw oddechowe w pozycjach wysokich*siadzie po 4-8 dniach* staniu 8-10 dniachDefinicja
Rehabilitacja pulmonologiczna jest oparta na badaniach naukowych, wielodyscyplinarna złożoną interwencją u objawowych chorych na przewlekłe choroby układu oddechowego których codzienna aktywność życiowa często jest ograniczona
Włączona do zindywidualizowanego leczenia chorego rehabilitacja pulmonologiczna ma na celu
· Zmniejszenie nasilenia objawów
· Zoptymalizowania stanu czynnościowego
· Zwiększenie zaangażowania chorego
· Zmniejszenie kosztów opieki zdrowotnej przez ustabilizowania lub zmniejszenie ogólnoustrojowych przejawów choroby
Rehabilitacja pulmonologiczna
Korzystna jest u wszystkich chorych których objawy z układu oddechowego wiążą się ze zmniejszeniem wydolności czynnościowej lub obniżeniem jakości życia związanej ze zdrowiem powinna stanowić integralną część postępowania terapeutycznego
Program Rehabilitacji:
· Ocena chorego
· Trening fizyczny
· Edukacje
· Interwencję żywieniową
· Wsparcie psychospołeczne
Program ćwiczeń
Czas trwania i częstość programu:
· programy trwające dłużej przynoszą większe i lepsze efekty
· w celu osiągnięcia optymalnych korzyści fizjologicznych chorzy powinni wykonywać ćw. Co najmniej 3 razy w tyg.
· program ograniczony , dopuszczalne 2 nadzorowane sesje w tyg. I co najmniej jedna sesja bez kontroli w domu
· nadzorowane sesje raz w tyg wydają się niewystarczające.
Rodzaje i intensywność treningu
Efekty fizjologiczne treningu są większe wtedy gdy stosuje się ćw o większej intensywności
Najpowszechniej stosowanym w reh pulmonologicznej rodzajem treningu fizycznego jest trening wytrzymałościowy w formie jazdy na rowerze lub chodzenia.
Najlepsze efekty uzyskuje się jeżeli możliwe są stosunkowo długie sesje ćw o intensywności wysiłku przekraczającej 60% szczytowej wydolności wysiłkowej danego chorego
Całkowity rzeczywisty czas treningu powinien przekraczać 30 min
Alternatywę stanowi trening interwałowo w którym dłuższą sesję ćwiczeniowa zastępuje kilka krótszych sesji przedzielonych okresami odpoczynku lub ćw o mniejszej intensywności
Wartościowy wydaje się również trening siłowy który ma większy wpływ na masę i sile mm niż trening wytrzymałościowy
Sesje treningowe obejmują na ogół 2-4 sesje, 6-12 powtórzeń z obciążeniem wymagającym uzycia 52-65% siły maksymalnej. Trening siłowy może także skutkować mniejsza dusznością w czasie cw dzięki czemu jest lepiej tolerowany niż trening aerobowy
Polaczenie treningu wytrzymałościowego i treningu siłowego stanowi prawdopodobnie najlepsza metoda leczenia dysfunkcji mm obwodowych w przewlekłej chorobie układu oddechowego
ZALECENIA:
W celu odniesienia korzyści fizjologicznych należy przeprowadzić minimalnie 20 sesji co najmniej 3 razy w tygodniu. Można tez zaakceptować 2 sesje nadzorowane w tygodniu i 1 bez nadzoru w warunkach domowych
Cw o większej intensywności dają większe korzyści fizjologiczne. Jednak rowni9ez trening o malej intensywności jest skuteczny u tych chorych którzy nie SA w stanie osiągnąć dużej intensywności ćw.
hancza