Zespoły bólowe odcinka lędźwiowego kręgosłupa
Budowa anatomiczna odcinka lędźwiowego kręgosłupa
Budowa kręgu
Kręgi lędźwiowe są największe. Posiadają masywny trzon o kształcie nerkowatym, wyrostki żebrowe które są pozostałością po żebrach lędźwiowych, wyrostki dodatkowe które są właściwymi wyr poprzecznymi, wyrostki suteczkowate na pow bocznych wyrostków stawowych górnych. Wyrostki stawowe ustawione w płaszczyźnie strzałkowej. Wyrostki kolczyste bardzo masywne.
Więzadła kręgosłupa występujące w od lędźwiowym:
Długie:
· więzadło podłużne przednie (pow przednie trzonów i krążków międzykręgowych)
· więzadło podłużne tylne (pow tylna trzonów i krążkó międzykręgowych
· Więzadło nadkolcowe (wyr kolczyste łączy)
Krótkie:
–Wyrostki stawowe – połączenia międzykręgowe (juncture intervertebrales)
–Łuki kręgów – więzadła żółte (lig. Flava)
–Wyrostki poprzeczne – więzadła międzypoprzeczne (lig. Intertransversaria)
–Wyrostki kolczyste – więzadła międzykolcowe
Pow. Stawowe
· Powierzchnie stawowe położone są na wyrostkach stawowych górnych i dolnych,
· Każdy ze stawów otoczony jest torebką stawową, która przyczepia się do brzegów powierzchni stawowych.
Krążki międzystanowe:
Najwyższe w tym odcinku, są wyższe z przodu. Składa się z pierścienia włóknistego i jądra miażdżystego.
Mięśnie posiadające przyczepy na kręgach lędźwiowych:
Mięśnie brzucha mające przyczepy na kręgach lędźwiowych:
· mięsień czworoboczny lędźwi (quadratus lumborus) – wyr żebrowe L1-L5
· powięź lędźwiowo- piersiowa (fascia thoracolumbalis wyr kolczyste) przyczepiają się do niej mięśnie: skośny wewn brzucha ( obliguus internus abdomine) i poprzeczny brzucha (transversus abdomine)
Mięśnie grzbietu mające przyczepy na kręgach lędźwiowych:
· najszerszy grzbietu (latisimus dorsi) – wyr kolczyste i powięź lędźwiowo-piersiowa
· zębaty tylny (serratus posteriori interior) wyr kolczyste L1-L2
Mięśnie przykręgosłupowe mające przyczepy na kręgach lędźwiowych:
· M. PROSTOWNIK GRZBIETU- M. ERECTOR SPINAE – wyr kolczyste od L
M.KOLCOWY KLATKI PIERSIOWEJ- M. SPINALIS THORACIS wyrostki kolczyste dolnych kręgów piersiowych i górnych lędźwiowych
· M. MIĘDZYKOLCOWE- M.INTERSPINALES GŁĘBOKIE MIĘSŃIE GRZBIETU KRÓTKIE łączą sąsiednie
· M.MIĘDZYPOPRZECZNE BOCZNE I PRZYŚRODKOWE LĘDZWI
M. INTERTRANSVERSARII LATERALES ET MEDIALES
Odcinek lędźwiowy - kontrola pracy kończyn dolnych i narządów miednicy
· splot lędźwiowy - utworzony jest przez gałęzie brzuszne pierwszych 3 nerwów lędźwiowych i częściowo 4 nerwu lędźwiowego ( L1 do L4 )
· splot krzyżowy - utworzony jest przez gałęzie brzuszne 4 i 5 nerwu lędźwiowego ( L4, L5 ) i wszystkich nerwów krzyżowych ( S1 do S5 )
Splot lędźwiowyUkłada się na wyrostkach żebrowych kręgów lędźwiowych. Oddaje gałęzie krótkie do mięśni grzbietu, mięśnia lędźwiowego większego i mniejszego oraz gałęzie długie do mięśni brzucha i kończyny dolnej. Spośród gałęzi długich nerw biodrowo - podbrzuszny i biodrowo - pachwinowy zaopatrują mięśnie brzucha. Pozostałe gałęzie biegną do kończyny dolnej:
· nerw płciowo - udowy
· nerw skórny boczny uda
· nerw udowy
· nerw zasłonowy
Splot krzyżowy Leży w miednicy mniejszej bocznie od stawów krzyżowych przednich na powierzchni przedniej mięśnia gruszkowatego. Odgałęzienia splotu krzyżowego dzielimy na gałęzie krótkie i długie.Gałęzie krótkie unerwiają mięśnie ściany miedniczy Gałęzie długie:- nerw pośladkowy górny- nerw pośladkowy dolny- nerw skórny tylny uda- nerw sromowy- nerw guziczny- nerw kulszowy, który w swoim przebiegu dzieli się na: - nerw piszczelowy - nerw strzałkowy wspólny- nerw strzałkowy głęboki- nerw strzałkowy powierzchowny
Klasyfikacja bólów kręgosłupa odcinka lędźwiowego
Są to bóle okolicy lędźwiowo-krzyżowej występujące czasowo lub przewlekle. Mogą promieniować do guza kulszowego, pachwiny, łydki stopy. Najczęściej występuje między 30 a 50 rokiem życia.
· bóle pochodzenia dyskowego: spowodowane są mech. Niewydolnością krążka i drażnieniem zakończeń nerwowych, objawami są to poranna sztywność i uczucie rozlanego bólu
· bóle w przebiegu zwyrodnienia stawów kręgosłupa i niestabilność: mogą mieć różny obraz kliniczny, przy niestabilności bóle znikają po odciążeniu, w zmianach zwyrodnieniowych ból pojawia się przy rozpoczęciu ruchu a w trakcie ćwiczeń zmniejsza się
· bóle korzeniowe występują w następstwie ucisku na korzenie nerwowe, charakteryzują się promieniującym bólem (np. rwa kulszowa) występuje przy nich czasowe zaburzenia czucia i nierówność lub brak odruchów, ból nasila się w trakcie ruchu ale możliwe jest bezbólowy ruch w wybranych i ustalonych podczas badań klinicznych kierunkach
· bóle o charakterze chromania neurogennego, powstają na skutek cenozy kanału kręgowego i wtórnego niedokrwienia korzeni rdzeniowych. Zniesienie lordozy lędźwiowej, zwiększenie pojemności kanału kręgowego i poprawa ukrwienia korzeni zmniejsza dolegliwości
· bóle nowotworowe są spowodowane przekrwieniem guza przez wypełnione naczynia krwionośne i wtórne pęcznienie krążka międzykręgowego podczas leżenia. Charakterystyczne są bóle nocne
· bóle w przebiegu zapalenia, są wynikiem toksycznego działania produktów tkanek niszczonych przez drobnoustroje. Bóle są stałe niezależnie od ułożenia i nasilające się podczas każdego ruchu. Występuje podwyższenie temp ciała
· bóle w przebiegu osteoporozy związane są z mikrourazami beleczek kostnych trzonów kręgowych, które mogą promieniować wzdłuż żeber. Bóle umiejscowione są w obrębie złamań, zmniejszenie bólu następuje przy odciążeniu kręgosłupa
· bóle psychogenne i roszczeniowe
· inne: schorzenia żołądka i wątroby, przewlekłe zaparcia, półpasiec, przerost gruczołu krokowego, wodonercze, ostre zapalenie miedniczek nerkowych, guzy nerek, choroby rdzenia, guzy ogona końskiego, zapalenie przydatków, tyłozgięcie macicy, wypadniecie i obniżenie macicy, guzy narządów rodnych
USZKODZENIE KRĄŻKA MIĘDZYKRĘGOWEGO
Objawy kliniczne
· zależą od poziomu, patologii w postaci przepukliny, miejsca pęknięcia pierścienia i budowy anatomicznej kanału kręgowego
· dolegliwości bólowe o różnym charakterze nasileniu, umiejscowieniu i rozległości,
· bóle miejscowe mogą być głębokie niekiedy tępe i trudne do określenia, mogą się nasilać podczas stania chodzenia bądź siedzenia, a także podczas wykonywania pewnych ruchów
· nerwobóle występują najczęściej w postaci bólów korzeniowych lub rwy kulszowej
· przy wypuklinie na poziomie L4-5 ból promieniuje do palucha, L5-S1 do kostki bocznej i bocznej pow stopy
· wszystkie bóle narastają przy kaszlu i kichaniu
· w badaniu klinicznym stwierdza się: spłaszczenie ok. lędźwiowej, wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych, ruchy w od lędźwiowym są ograniczone lub całkowicie zniesione
· uszkodzenie jądra miażdżystego – objaw: unoszenie kd w st biodrowym przy prostym kolanie po stronie chorej powoduje napięcie pochewki korzenia nerwowego i ból promieniujący wzdłuż nerwu kulszowego
diagnostyka
· RTG
· MR
· TK
· Badanie kontrastowe
Leczenie
Nieoperacyjne:
· met McKenziego
· odciążanie kręgosłupa lędźwiowego
· ćwiczenia mięśni grzbietu i brzucha
· ćw mają na celu utrzymanie prawidłowej krzywizny kręgosłupa, zachowaniu fizjologicznego zakresu ruchów i uzyskanie dobrej i czynnej stabilizacji mięśniowej
operacyjne
· wycięcie uszkodzonego jądra miażdżystego i jego części zwyrodniałej.
· Poszerzenie zachyłków korzeniowych
· Leczenie pooperacyjne: zginanie kd w st biodrowych do granicy bólu , rower do ćwiczenia w pozycji leżącej,
· 5-6 dzień po operacji pionizacja i ćw mięśni brzucha i kd
· 10 dni zakłada się gorset lub ortezę na 3 miesiące
Zespoły bólowe odcinka lędźwiowego:
· zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego i stawów międzywyrostkowych (ZZSK, RZS itp.)
· zmiany wrodzone: lumbalizacja, sakralizacja, kręgozmyk, ostogenesis imperfekta, schorzenia kręgosłupa: osteomalacja, osteoporoza, zmiany zapalne i pourazowe, zmiany nowotworowe,
· zmiany miednicopochodne: skośne ustawnie miednicy, pochylenie miednicy w skutek przykurczów w stawach biodrowych, porażeń, niedowładów m brzucha i prostowników biodrowych
· zmiany w kończynach dolnych: przykurcze w st biodrowych, niedowłady, zaniki mm kd, usztywnianie st kolanowych i biodrowego, kolana koślawe i szpotawe, jednostronne zmiany zniekształcające w stopie, różna długość kończyn, stan po amputacji w obrębie kd
· inne przyczyny: np. schorzenia żołądka i wątroby, przewlekłe zaparcia, półpasiec, przerost gruczołu krokowego, wodonercze, ostre zapalenie miedniczek nerkowych, guzy nerek, choroby rdzenia, guzy ogona końskiego, zapalenie przydatków, tyłozgięcie macicy, wypadniecie i obniżenie macicy, guzy narządów rodnych
SCENOZA KANAŁU KRĘGOWEGO
Objawy kliniczne od lędźwiowego
· bóle umiejscawiają się w od lędźwiowym kręgosłupa lub po jego bokach, mogą mieć charakter stały lub przerywany, przeważnie nasilają się przy ruchach i staniu, czasem pojawiają się w nocy,
· chromanie neurologiczne po przejściu pewnego dystansu połączone są z uczuciem mrowienia i osłabienia siły mięśniowej kd i bywa trudne do odróżnienia od chromania naczyniowego
· w znacznej części występują bóle korzeniowe pochodzące z jednego lub kilku korzeni mogą być bardzo silne ( znacznie silniejsze niż w chorobie dyskowej)
· kichanie kaszlenie rzadko wzmaga ból
scenoza w od lędźwiowym występuje w 3 zespołach klinicznych
1. z dominującym bólem kręgosłupa oraz okolicy pośladków i pachwin, bóle opasujące, wzmożone napięcie mięśniowe i ograniczenie często jednostronne ruchomości kręgosłupa, dyskretne zaburzenia czucia i bóle przeniesione do kończyn, początkowe okresy scenoz przy względnie ciasnych kanałach
2. bóle korzeniowe z zaburzeniami czucia i często siły mięśniowej, niedowłady i zaburzenia zwieraczy, głównie w rozwiniętych cenozach wtórnych
3. chromanie neurologiczne, silny ból, drętwienie lub osłabienie k uniemożliwiające poruszanie się, zmuszające do zatrzymania się. Objaw wywołuje ruch, obciążenie i wyprostna pozycja tułowia, ustępuje po pochyleniu się tułowia ku przodowi lub odpoczynku w poz siedzącej. Mogą towarzyszyć zaburzenia czucia i osłabienie siły mięśniowej. Objaw lasegue’a ujemny, do rozpoznania w badaniu rtg
diagnostyka obrazowa
· rtg
Różnicowanie
· przepuklina jądra miażdżystego
· zapaleniami
· gruźlicą i nowotworem kręgosłupa
· osteoporozą
· niewydolnością więzadłowo-mięśniową
· zaburzeniami statyki kręgosłupa
· chromania pochodzenia naczyniowego
· chorobami wewnkanałowymi i wewnrdzeniowymi oraz ogona końskiego
· chorobami neuronu ruchowego
· neuropatiami obwodowymi
leczenie nieoperacyjne
· fizyko i farmakoterapia jest leczeniem objawowym i ma zastosowanie w początkowych stadiach choroby
· niesteroidowe leki przeciwzapalne, kąpiele solankowe, hydrokinezyterapię w ciepłym basenie
· wydłużenie wypoczynku w ułożeniu zgięciowym
· zmniejszenie lordozy lędźwiowej
· należy sprawdzić stan st biodrowych (przy ograniczonej ruchomości dochodzi do kompresji od lędźwiowego)
· rozciągnięcie przykurczów i zmniejszenie napięcia mięśni przykręgosłupowych
· skorygowanie przodopochylenia miednicy (nie wolno pacjentowi stawiać dużych kroków)
· pływanie na boku (nie wolno pływać kraulem i żabką)
· spacery przy pokonywaniu niewielkich wzniesień (nie należy schodzić z dużych wzniesień)
hancza