MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI

ul. Zwycięzców 34

Skrytka pocztowa 28

03-938  Warszawa

            Nazwa i adres podmiotu kierującego zapytanie              KRAJOWY REJESTR KARNY                                    Data wpływu

                oraz  numer urządzenia służącego

              do automatycznego odbioru informacji 

Data wystawienia ........................................

znak opłaty

ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O OSOBIE *

Numer PESEL

1.       Nazwisko  rodowe .............................................................................................................................................................................

2.       Nazwisko ( w tym przybrane ) ..........................................................................................................................................................

3.       Imiona ...............................................................................................................................................................................................

4.       Imię ojca  ...........................................................  5.  Imię  matki .....................................................................................................

6.       Data urodzenia   .................................................  7.  Nazwisko rodowe matki ................................................................................

8.       Miejsce urodzenia ..............................................  9.  Obywatelstwo ................................................................................................

10.    Miejsce zamieszkania ........................................................................................................................................................................

11.    Wskazanie postępowania, o którym mowa w art. 6 ust. 1 pkt 4-6 i 8-10 ustawy z dnia 24 maja 2000 r.  o Krajowym Rejestrze
Karnym  (Dz.U. Nr 50, poz. 580), w związku z którym zachodzi potrzeba uzyskania informacji o osobie .....................................

.............................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................

12.    Rodzaj danych ,  które mają  być przedmiotem informacji o osobie:

q      1.  Kartoteka Karna

q      2.  Kartoteka  Nieletnich

q      3.  Kartoteka  Osób Pozbawionych Wolności  oraz Poszukiwanych Listem Gończym**) .

13.    Zakres danych, które mają być przedmiotem informacji  o osobie ...................................................................................................

             ...............................................

      (podpis osoby uprawnionej)                                           

  *)  Dane osobowe należy podać wyłącznie na podstawie dokumentów  potwierdzających tożsamość.

**) W punkcie 12 należy wstawić X w odpowiednim kwadracie.