Rozdzial6.pdf

Zaburzenia Rytmu Serca i Zatrzymanie

Krĥōenia

ROZDZIAÿ

Cele:

Ten rozdziaþ stanowi przeglĢd zaburzeı rytmu serca i

zwiĢzanych z nimi stanw wymagajĢcych pilnego

leczenia.

Po przeczytaniu tego rozdziaþu czytelnik

powinien:

€ Opisaę prawidþowe EKG i zmiennoĻę

rytmu serca zwiĢzane z wiekiem

PRAWIDÿOWY

ELEKTROKARDIOGRAM

€ Rozpoznaę rŇne rodzaje

zagraŇajĢcych Ňyciu zaburzeı rytmu

serca

€ OdrŇnię rytmy do defibrylacji i rytmy

niedefibrylacyjne oraz znaę ich

leczenie

ZagraŇajĢce Ňyciu zaburzenia rytmu serca u dzieci

czħĻciej sĢ wynikiem jak przyczynĢ nagþej chororby.

Odmiennie niŇ u dorosþych, u ktrych pierwotnĢ

przyczynĢ jest choroba serca, u dzieci niewydolnoĻę

oddechowa i/lub krĢŇeniowa prowadzĢce do

niedotlenienia, kwasica i/lub niskie ciĻnienie krwi

tħtniczej sĢ najczħstszymi przyczynami zaburzeı rytmu

serca.

Rycina 6.1 Prawidþowe EKG

Pierwszy zaþamek (zaþamek P) odpowiada depolaryzaji

przdsionkw. Zespþ QRS przedstawia depolaryzacjħ

komr, natomiast repolaryzacja odzwierciedlona jest w

ocinku ST i zaþamku T (Rycina 6.1)

Dzieci z kardiomiopatiĢ, zapaleniem miħĻnia sercowego

lub po zabiegu kardiochirurgicznym z powodu wady

serca sĢ obarczone zwiħkszonym ryzykiem wystĢpienia

zaburzeı rytmu serca. Zaburzenia elektrolitowe lub leki,

w dawkach terapeutycznych albo toksycznych mogĢ

rwnieŇ byę przyczynĢ zaburzeı rytmu serca.

EKG wyraŇa tylko rozprzestrzenianie siħ pobudzenia

elektrycznego przez serce. Nie niesie ze sobĢ

informacji na temat skutecznoĻci skurczu miħĻnia

sercowego, perfuzju tkankowej czy stanu oglnego

dziecka.

W sytuacjach nagþych u dzieci, udzielajacy pomocy

musi w pierwszej kolejnoĻci udroŇnię drogi oddechowe,

zapewnię optymalnĢ wentylacjħ i natlenowanie

pacjenta, a w dalszej kolejnoĻci zaopatrzyę ukþad

krĢŇenia.

Decyzje co do leczenia mogĢ byę podjħte tylko po

szczegþowej ocenie stanu klinicznego dziecka.

Lecz pacjenta a nie monitor.

Monitorowanie elektrokardiograficzne powinno byę

czħĻciĢ oceny ukþadu krĢŇenia. Potwierdza ono

obecnoĻę zaburzeı rytmu serca i pozwala na

obserwowanie zmian rytmu serca w odpowiedzi na

zmiany w stanie pacjenta lub prowadzone leczenie.

Podczas oceny EKG waŇne jest rozpoznanie

ewewntualnych arkefaktw zapisu. OdþĢczenie elektrod

moŇe symulowaę asystoliħ, wibracje przenoszone przez

elektrody (np. podczas transportu) mogĢ przypominaę

zapis migotania komr. (Rycina 6.2)

Rycina 6.2 Zakþcenia w EKG mogĢ naĻladowaę asystoliħ lub migotanie komr

EPLS 63

Zaburzenia Rytmu Serca i Zatrzymanie

Krĥōenia

PRAWIDÿOWY

ELEKTROKARDIOGRAM

Rozdziaþ 6 Zaburzenia Rytmu Serca i Zatrzymanie KrĢŇenia

Wiek

ĺrednia

Czuwanie

Gþħboki sen

Noworodek Î 3miesiħc

Ňycia (m)

140

85-205

80-140

3 m Î 2 lata (l)

130

100-190

75-160

2l Î 10l

60-140

60-90

>10l

60-100

50-90

Rycina 6.3 Prawidþowa czħstoĻę pracy serca w

zaleŇnoĻci od wieku i fazy czuwanie/sen

Brak tħtna jest zwiĢzany z asystoliĢ, aktywnoĻciĢ

elektrycznĢ bez tħtna (PEA), migotaniem komr (VF)

lub czħstoskurczem komorowym bez tħtna (VT) i

wymaga natychmiastowego podjħcia resuscytacji

krĢŇeniowo-oddechowej (CPR).

Zapis czħstoĻci pracy serca wyĻwietlany na monitorze,

moŇe rwnieŇ byę mylĢcy. W razie wĢtpliwoĻci, zawsze

lepiej zbadaę tħtno rħcznie.

W przypadku, kiedy pozycja elektrody jest prostopadþa

do osi depolaryzacji przedsionkw, zaþamek P nie jest

widoczny na monitorze. Prawidþowa czħstoĻę pracy

serca rŇni siħ w zaleŇnoĻci od wieku i stanu

ĻwiadomoĻci, wystħpowania gorĢczki lub blu (Rycina

6.3). Zobacz rwnieŇ uproszczone tablele z

prawidþowymi, w zaleŇnoĻci od wieku, wartoĻciami

czħstoĻci rytmu serca, oddechu i wartoĻci ciĻnienia

tħtniczego krwi (rozdziaþ 1).

Bradykardia jest najczħĻciej wynikiem niedotlenienia,

kwasicy i ciħŇkiej niewydolnoĻci krĢŇeniowej i moŇe

poprzedzaę zatrzymanie krĢŇenia. Bradykardia z

zdekompensowanym wstrzĢsem wymaga

natychmiastowego leczenia z natlenowaniem i jeŇeli

czħstoĻę pracy serca pozostaje mniejsza od 60/minutħ,

zewnħtrznego masaŇu serca (ECC). Te czynnoĻci

powinny byę przedsiħwziħte przed uŇyciem lekw

(adrenalina, atropina) albo Ļrodkw takich jak

stymulacja serca.

Tachykardia moŇe wynikaę z prawidþowej reakcji

organizmu na bl, gorĢczkħ, czy lħk, co jest przyczynĢ

wystĢpienia tachykardii (przyspieszenia) zatokowej (ST)

lub teŇ moŇe byę wynikiem zaburzeı rytmu takich jak

czħstoskurcz nadkomorowy (SVT) i czħstoskurcz

komorowy (VT). Dwie ostatnie nazywamy

tachyarytmiami. U dzieci najczħĻciej wystħpuje SVT.

Tylko SVT, ktremu towarzyszĢ objawy wstrzĢsu

wymagajĢ pilnych interwencji. JeŇeli ukþad krĢŇenia jest

stabilny, powinno siħ pilnie przekazaę dziecko do

odpowiedniego specjalisty, takiego jak kardiolog

dzieciħcy.

PostĪpowanie u dzieckiem z

arytmiĥ

1. Czy pacjent ma tħtno?

Rycina 6.4 UþoŇenie elektrod do monitorowania EKG

Po ocenie i zabezpieczeniu A i B, krcej niŇ przez 10

sekund powinna byę oceniona obecnoĻę lub brak tħtna,

jednoczeĻnie szukamy oznak krĢŇenia (oddech, kaszel

czy ruch).

ZABURZENIA RYTMU SERCA

2. Czy pacjent jest we wstrzĢsie skompensowanym

lub zdekompensowanym?

JeŇeli tħtno jest obecne, udzielajĢcy pomocy powinien

ocenię prawidþowoĻę perfuzji. W tym celu oceniamy

stopieı przytomnoĻci, wypeþnienie tħtna, przepþyw przez

skrħ (czas nawrotu wþoĻniczkowego, temperatura

skry), obciĢŇenie wstħpne (brzeg wĢtroby, wypeþnienie

Ňyþ szyjnych), ciĻnienie tħtnicze krwi, czħstoĻę oddechu i

diurezħ.

Zaburzenia rytmu serca zwiĢzane z niewydolnoĻciĢ

krĢŇenia moŇna podzielię nastħpujĢco:

Brak tħtna = zatrzymanie krĢŇenia

Wolna czħstoĻę tħtna = bradykardia (rzadkoskurcz)

Szybka czħstoĻę tħtna = tachykardia (czħstoskurcz)

3. Czy czħstoĻę pracy serca jest szybka czy wolna?

OpierajĢc siħ na prawidþowych wartoĻciach czħstoĻci

pracy serca moŇemy zidentyfikowaę tachykardiħ lub

bradykardiħ.

EPLS 64

PostĪpowanie u dzieckiem z

arytmiĥ

Wiek

Tachykardia

Bradykardia

B (oddychanie)

< 1 roku

>180 bpm

<80 bpm

Dostarcz piħę oddechw ratowniczych za pomocĢ

worka samorozprħŇalnego z maskĢ (BVM) uŇywajĢc

moŇliwie najwyŇszego stħŇenia tlenu.

C (krĥōenie)

>1 roku

>160 bpm

<60 bpm

C (krĥōenie)

4. Czy zespoþy QRS sĢ szerokie czy wĢskie?

JeŇeli zespoþy QRS sĢ wĢskie (<0,08s) tachykardia jest

pochodzenia nadkomorowego. JeŇeli zespoþy QRS sĢ

szerokie (>0,08s) to, chociaŇ u dzieci bardziej

prawdopodobne jest ich pochodzenie nadkomorowe, to

arytmia powinna byę traktowana jako pochodzenia

komorowego chyba, Ňe udowodni siħ jej nadkomorowe

pochodzenie.

Oceı oznaki krĢŇenia i rytm serca (sprawdŅ obecnoĻę

tħtna na duŇej tħtnicy, przez nie wiħcej niŇ 10 sekund).

Rozpocznij uciskanie klatki piersiowej i kontynuuj na

przemian z wentylacjĢ dodatnim ciĻnieniem w stosunku

15: 2 (30:2 przy jednym ratowniku).

Rozpocznij monitorowanie rytmu serca podþĢczajĢc

kardiomonitor; rħczny lub automatyczny defibrylator.

Zapewnij dostħp donaczyniowy tak szybko jak to

moŇliwe.

ĤCE

ZATRYMANIU KRĤŌENIA

ĤCE

ZATRYMANIU KRĤŌENIA

Kiedy brak oznak krĢŇenia powinno siħ rozrŇnię dwa

typy rytmw (patrz Rycina. 6.12 i 6.13):

Rytmy niedefibrylacyjne (

Najczħstszym rytmem towarzyszĢcym zatrzymaniu

krĢŇenia u dzieci jest bradykardia, ktra degeneruje do

asystolii. PoczĢtkowymi rytmami serca

zarejestrowanymi u dzieci, u ktrych doszþo do

zatrzymania krĢŇenia w warunkach

zewnĢtrzszpitalnych, Oddziaþu Ratunkowego i w

warunkach szpitalnych byþy asystolia lub rŇne formy

bradyarytmii czħsto z szerokimi zespoþami QRS.

Rytmy niedefibrylacyjne (Nie VF/VT)

Nie VF/VT)

1. Asystoliħ charakteryzuje caþkowity brak czynnoĻci

elektrycznej i mechanicznej serca (Rycina 6.5); brak

jest jakiejkolwiek czynnoĻci komr, ale

sporadycznie w EKG moŇe byę widoczna czynnoĻę

przedsionkw. WaŇne jest szybkie sprawdzenie

sprzħtu, wzmocnienia i wybranego odprowadzenia

EKG (þyŇki/elektrody).

Czħstoskurcz komorowy bez tħtna i migotanie komr

czħĻciej stwierdzano u pacjentw z wrodzonymi wadami

serca. Im starsze dziecko tym bardziej prawdopodobne

jest, Ňe rytmem towarzyszĢcym zatrzymaniu krĢŇenia

bħdzie migotanie komr.

2. AktywnoĻę elektryczna bez tħtna (PEA) jest

stanem klinicznym, charakteryzujĢcym siħ

zorganizowanĢ czynnoĻciĢ elektrycznĢ i brakiem

wyczuwalnego tħtna. Czħsto jest odzwierciedleniem

krytycznego stanu miħĻnia sercowego, przy

znacznym jego niedotlenieniu i kwasicy, krtko

przed wystĢpieniem asystolii. W EKG czħsto

obserwujħ siħ wolnĢ czynnoĻę serca, z szerokimi

zespoþami QRS, u dziecka, ktre naraŇone byþo

przez dþugi czas na niedotlenienie lub

niedokrwienie.

W zatrzymaniu krĢŇenia u dzieci poczĢtkowe

postħpowanie obejmuje (Ryciny 6.12 i 6.13).

A (drogi oddechowe)

Otwrz i utrzymuj droŇne drogi oddechowe.

Rycina 6.5 Asystolia

Rycina 6.6 Grubofaliste migotanie komr

EPLS 65

RYTMY TOWARZYSZ

RYTMY TOWARZYSZĤCE

Rytmy niedefibrylacyjne (

A (drogi oddechowe)

Rozdziaþ 6 Zaburzenia Rytmu Serca i Zatrzymanie KrĢŇenia

Rycina 6.7 Drobnofaliste migotanie komr

Rycina 6.8 Czħstoskurcz komorowy

€ Po 2 minutach, przerwij na chwilħ, aby sprawdzię

rytm serca na monitorze. JeŇeli na monitorze rytm

jest nieobecny (asystolia) lub brak zmiany rytmu

zatrzymania krĢŇenia, podejmij natychmiast RKO.

JeŇeli jest obecny zorganizowany rytm, sprbuj

wyczuę tħtno.

PEA moŇe wystĢpię w wyniku odwracalnych przyczyn,

skutkujĢcych nagþym upoĻledzeniem rzutu serca.

WaŇne jest wykluczenie i leczenie tych potencjalnie

odwracalnych przyczyn (patrz algorytm

zaawansowanych zabiegw resuscytacyjnych u dzieci).

Rytmy defibrylacyjne (VF/VT bez

tĪtna)

€ Adrenalina podana doŇylnie moŇe byę powtrzona,

co 3-5 minut; w praktyce oznacza to jej podawanie,

co kaŇdĢ drugĢ pħtle algorytmu (Rycina 6.13).

1. Migotanie komr (VF) jest chaotycznĢ,

zdezorganizowanĢ seriĢ depolaryzacji (Rycina 6.6 i

6.7), w ktrej þatwo dostrzegalna jest

nieprawidþowoĻę zaþamkw i zespoþw. Skurcz

komr nie wystħpuje, w zwiĢzku z tym nie ma fali

tħtna. VF wystħpuje w 3,8-19% zatrzymaı krĢŇenia

u dzieci, czħstoĻę wystħpowania wzrasta z wiekiem.

VF jest rytmem zatrzymania krĢŇenia i moŇe

wystĢpię w przypadku znacznego niedotlenienia,

niedostatecznej perfuzji wieıcowej, w nabytej lub

wrodzonej wadzie serca, w zaburzeniach

elektrolitowych, hipotermii lub zatruciu lekami (np.

digoksyna, trjcykliczne antydepresanty).

Potencjalnie odwracalne przyczyny zatrzymania

krĢŇenia (4H i 4T) powinny byę zidentyfikowane i

leczone. Niektre z nich (np. hipowolemia, odma

prħŇna, tamponada osierdzia) mogĢ byę, chociaŇ w

czħĻci skorygowane poprzez podanie bolusa pþynw w

iloĻci 20 ml/kg izotonicznego roztworu krystaloidw.

Odma prħŇna i tamponada osierdzia bħdĢ takŇe

wymagaþy ostatecznego leczenia (patrz Rozdziaþ 9).

Powinna zostaę zmierzona temperatura ciaþa dziecka i

natychmiast wykonane (idealnie przy þŇku) badania

glukozy, elektrolitw i stanu gospodarki kwasowo-

zasadowej.

Leczenie VF i VT bez tĪtna (rytmy

2. Czħstoskurcz komorowy bez tħtna (VT) nie

wystħpuje czħsto u dzieci. Charakteryzuje siħ

regularnym rytmem komr o czħstoĻci 120-400

uderzeı na minutħ i szerokimi zespoþami QRS w

zapisie, ale tħtno jest niewyczuwalne (Rycina 6.8).

Przyczyny sĢ podobne do tych powodujĢcych

migotanie komr i jest to rwnieŇ rytm zatrzymania

krĢŇenia.

Leczenie asystolii i PEA (rytmy

Leczenie VF i VT bez tĪtna (rytmy

defibrylacyjne)

NajwaŇniejszym czynnikiem determinujĢcym przeŇycie

w tych rytmach zatrzymania krĢŇenia jest szybka

defibrylacja (zobacz Rozdziaþ 7).

Leczenie asystolii i PEA (rytmy

niedefibrylacyjne)

Defibrylacja powinna zostaę wykonana, kiedy tylko

dostħpny jest defibrylator. Wentylacja, natlenowanie,

uciskanie klatki piersiowej i dostħp doŇylny powinny byę

wykonane szybko, ale nie mogĢ opŅniaę defibrylacji.

€ Dostarcz jedno wyþadowanie 4J/kg. Bez oceny

rytmu, ani badania tħtna natychmiast podejmij RKO.

RKO i Adrenalina sĢ kluczowe w postħpowaniu w

zatrzymaniu krĢŇenia z towarzyszĢcĢ asystoliĢ lub PEA.

€ Po 2 minutach, przerwij na chwilħ, aby sprawdzię

rytm serca na monitorze/defibrylatorze. JeŇeli na

monitorze nadal widoczny jest rytm defibrylacyjny,

dostarcz kolejne wyþadowanie (4J/kg) i przez

kolejne 2 minuty prowadŅ RKO

€ Rozpocznij RKO i podaj adrenalinħ tak szybko, jak

tylko uzyskasz dostħp donaczyniowy.

€ Zalecana dawka adrenaliny przy podaniu doŇylnym

to 10mcg/kg (0,1ml/kg roztworu 1:10000). JeŇeli nie

ma dostħpu naczyniowego, a zaþoŇona jest rurka

intubacyjna moŇna podaę 100 mcg/kg dotchawiczo,

do czasu uzyskania dostħpu

doŇylnego/doszpikowego (maksymalnie jeden raz).

EPLS 66

Rytmy defibrylacyjne (VF/VT bez

tĪtna)

Leczenie VF i VT bez tĪtna (rytmy

defibrylacyjne)

Leczenie asystolii i PEA (rytmy

niedefibrylacyjne)

Rycina 6.9 Bradykardia zatokowa

Rycina 6.10 Blok przedsionkowo komorowy III

stopnia (caþkowity)

BRADYARYTMIA

€ Pod koniec 2 minut, przerwij na chwilħ, aby

sprawdzię rytm serca na monitorze. JeĻli

zorganizowany rytm nie zostaþ przywrcony podaj

Adrenalinħ w dawce 10 mcg/kg i natychmiast

dostarcz trzecie wyþadowanie 4J/kg. Adrenalina

bħdzie rozprowadzona po krĢŇeniu podczas RKO

podjħtej po trzeciej defibrylacji

Objawowa bradykardia u dzieci czħsto jest

spowodowana przez niewydolnoĻę oddechowĢ lub

krĢŇeniowĢ. Niedotlenienie, kwasica, niskie ciĻnienie

tħtnicze krwi, hipotermia i hipoglikemia mogĢ tþumię

normalnĢ czynnoĻę serca i zwalniaę przewodzenie w

tkankach serca (Rycina 6.9). Niedotlenienie powinno

byę brane pod uwagħ jako przyczyna chyba, Ňe

udowodni siħ, Ňe jest inaczej. Sporadycznie nadmierna

stymulacja nerwu bþħdnego (np. wywoþana przez

odsysanie lub w czasie intubacji) lub uraz oĻrodkowego

ukþadu nerwowego mogĢ powodowaę bradykardiħ.

€ RKO powinna byę kontynuowana przez kolejne 2

minuty, ale tym razem, jeĻli nadal na monitorze

widoczne jest VF/VT bez tħtna podaj doŇylny bolus

5mg/kg amiodaronu, przed czwartĢ defibrylacjĢ.

Niemowlħta i dzieci po zabiegach kardiochirurgicznych

sĢ obciĢŇone zwiħkszonym ryzykiem dysfunkcji wħzþa

zatokowego lub bloku przedsionkowo-komorowego,

wtrnego do uszkodzenia wħzþa przedsionkowo-

komorowego lub innych czħĻci ukþadu

bodŅcoprzewodzĢcego (Rycina 6.9). Wszystkie wolne

rytmy powodujĢce niestabilnoĻę hemodynamicznĢ

powinny byę natychmiast leczone.

€ JeŇeli dziecko pozostaje w VF/VT bez tħtna,

defibrylacje energiĢ 4J/kg powinny byę rozdzielane

2 minutami RKO, natomiast adrenalina powinna byę

podawana, co kaŇdĢ drugĢ pħtlħ defibrylacja -2

minuty RKO.

€ JeĻli po 2 minutach od defibrylacji sprawdzany jest

rytm i na monitorze pojawia siħ rytm

niedefibrylacyjny i jest on zorganizowany sprbuj

zbadaę tħtno.

Leczenie bradykardii

€ Nie prbuj badaę tħtna podczas 2 minut RKO po

defibrylacji chyba, Ňe pacjent zamanifestuje oznaki

powrotu spontanicznego krĢŇenia.

Istotna klinicznie bradykardia jest definiowana, jako

czħstoĻę pracy serca <60/min lub nagþe obniŇenie

czħstoĻci pracy serca powodujĢce niewystarczajĢcĢ

perfuzjħ systemowĢ. Wymaga ona natychmiastowego

leczenie nawet, jeĻli ciĻnienie tħtnicze krwi jest

prawidþowe.

Potencjalnie odwracalne przyczyny zatrzymania

powinny byę poszukiwane i korygowane (4H i 4T).

JeĻli defibrylacja byþa skuteczna, ale VF/VT bez

tħtna nawrciþ, powinna byę podjħta RKO, podany

amiodaron i dostarczona defibrylacja takĢ samĢ

energiĢ, ktra byþa skuteczna, w przywrceniu

rytmu. NaleŇy rozpoczĢę ciĢgþy wlew amiodaronu

(patrz Rycina 6.13)

Wstħpne leczenie powinno, tak jak zawsze, rozpoczĢę

siħ udroŇnieniem drg oddechowych i zapewnieniem

optymalnego natlenowania 100% tlenem i wentylacji

dodatnim ciĻnieniem. Uciskanie klatki piersiowej jest

konieczne, jeĻli rytm serca nie przyspieszy powyŇej

60/min i sĢ objawy niewydolnoĻci krĢŇenia lub doszþo do

zatrzymania krĢŇenia (Rycina 6.15 Algorytm leczenia

zaburzeı rytmu serca). Szczeglnie waŇne jest to u

niemowlĢt, u ktrych rzut serca bardziej zaleŇy od

czħstoĻci jego pracy, jak od objħtoĻci wyrzutowej.

JeĻli stan dziecka nie ulegnie szybkiej poprawie,

przystĢp do podania lekw. Tlen jest lekiem pierwszego

rzutu, nastħpnym jest adrenalina.

EPLS 67

RADYARYTMIA

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: