Rozdzial4.pdf

(patrz Rozdziaþ 5).

Po przeczytaniu tego rozdziaþu czytelnik

powinien:

€

€ e

Jest to dostħp donaczyniowy z wyboru w sytuacji

zatrzymania krĢŇenia i wstrzĢsu zdekompensowanego

zwþaszcza u dzieci poniŇej 6. roku Ňycia. Powinien

zostaę utrzymany do momentu uzyskania dostħpu

doŇylnego.

Jest to prosty sposb na uzyskanie dostħpu do ukþadu

krĢŇenia, a specjalnie zaprojektowane igþy czyniĢ z

niego szybkĢ i þatwĢ metodħ.

Po zaopatrzeniu drg oddechowych i wentylacji w

nastħpnej kolejnoĻci uwaga zostaje skierowana na

krĢŇenie. Uzyskanie dostħpu donaczyniowego jest

kluczowe w trakcie pierwszych kilku minut resuscytacji,

ale nie powinno to przerywaę uciskania klatki piersiowej

i wentylacji. MoŇna to osiĢgnĢę poprzez uzyskanie

obwodowego dostħpu doŇylnego lub dostħpu

doszpikowego. Dostħp doszpikowy ma wszystkie zalety

centralnego dostħpu doŇylnego, ale jest znacznie

þatwiejszy i szybszy do uzyskania. Centralny dostħp

doŇylny wymaga doĻwiadczonego operatora, zazwyczaj

wymagane jest wiħcej czasu, aby go uzyskaę i dlatego

nie jest zalecany jako dostħp pierwszego rzutu w trakcie

poczĢtkowego etapu resuscytacji.

Uzyskanie tego dostħpu jest wskazane w sytuacji, gdy

nie powiodþy siħ trzy prby uzyskania dostħpu

doŇylnego obwodowego lub prby zajħþy te wiħcej niŇ

90 sekund. Jak juŇ wczeĻniej wspomniano jest to

dostħp z wyboru w zatrzymaniu krĢŇenia w

mechanizmie asystolii i PEA. TĢ drogĢ mogĢ byę

podawane leki, pþyny i preparaty krwiopochodne.

IstniejĢ dwa typy igieþ zaprojektowanych do infuzji

doszpikowych.

1. Igþy trjkĢtne z otworem na koıcu i dwoma otworami

na bokach, ktre muszĢ byę wprowadzone rħcznie.

Rozmiary w zaleŇnoĻci od wieku sĢ nastħpujĢce:

Z tego powodu dostħp doszpikowy jest

pierwszorzħdowym dostħpem w zatrzymaniu krĢŇenia w

mechanizmie asystolii i aktywnoĻci elektrycznej bez

tħtna (PEA), gdzie podaŇ adrenaliny jest

postħpowaniem z wyboru (patrz rozdziaþ 5).

€ Noworodki-dzieci do 6 miesiħcy = 18G

€ Dzieci w wieku od 6-18 miesiħcy = 16G

W czasie wstrzĢsu zdekompensowanego dostħp do

krĢŇenia powinien rwnieŇ byę uzyskany w czasie

krtszym niŇ 5 min.

€ Dzieci powyŇej 18 miesiĢca = 14G

Gdy tylko zostanie zabezpieczony dostħp do krĢŇenia

naleŇy pobraę odpowiedniĢ iloĻę krwi na badania takie

jak: elektrolity, glukoza, morfologia z posiewem. Prbki

naleŇy pobraę przed podaŇĢ pþynw, zabezpieczenie ich

nie powinno opŅniaę podaŇy adrenaliny lub innych

lekw czy pþynw resuscytacyjnych. Odpowiedni bolus

pþynw moŇna podaę przez strzykawkħ lub wlew

kroplowy, nastħpnie naleŇy zapisaę iloĻę podanych

pþynw.

Wszystkie leki podawane do ukþadu krĢŇenia naleŇy

przepþukaę bolusem 2 - 5 ml soli fizjologicznej.

Leki takie jak lidokaina, adrenalina, atropina i nalokson

mogĢ byę podawane do rurki intubacyjnej, jeĻli brak jest

dostħpu doŇylnego. JednakŇe preferowana jest podaŇ

lekw drogĢ doŇylnĢ bĢdŅ doszpikowĢ, gdyŇ

wchþanianie z pþuc moŇe byę zmienne

Dostħp donaczyniowy

2. Pistolet wstrzeliwujĢcy igþħ w koĻę na odpowiedniĢ,

ustalonĢ wczeĻniej gþħbokoĻę (0.5 do 1.5 cm u dzieci w

zaleŇnoĻci od wieku i miejsca zaþoŇenia wkþucia).

moŇe to przyczynię siħ do rozwiniħcia zespoþu

przedziaþowego.

JeĻli nie ma innej moŇliwoĻci, moŇna uŇyę igieþ do

pobierania szpiku lub punkcji lħdŅwiowej.

eee

1. Zidentyfikuj miejsce wkþucia.

eee

2. OczyĻę skrħ roztworem alkoholowym.

Punkty anatomiczne miejsc wkþuę doszpikowych sĢ

nastħpujĢce:

3. Znieczul nasiħkowo miejsce wkþucia roztworem 1%

lidokainy aŇ do okostnej (naleŇy to wykonaę u

przytomnych dzieci, moŇna pominĢę, jeĻli dziecko

jest nieprzytomne).

€ U dzieci poniŇej 6. roku Ňycia: przednio-

przyĻrodkowa powierzchnia koĻci piszczelowej 2-3

cm poniŇej guzowatoĻci piszczeli.

4. Ustabilizuj nogħ trzymajĢc jĢ rħkĢ niedominujĢcĢ

(nie trzymaj dþoni pod koıczynĢ).

€ U dzieci w 6. roku Ňycia i starszych: na

przyĻrodkowej stronie koĻci piszczelowej 3 cm

powyŇej kostki przyĻrodkowej

5. UmieĻę igþħ pod kĢtem 90» do powierzchni skry.

6. Wprowadzaj igþħ mocnym rotacyjnym ruchem

(wkrħcaj) pod kĢtem 90» do momentu, aŇ

poczujesz, Ňe igþa przeszþa przez czħĻę korowĢ

koĻci. Igþa powinna zostaę wprowadzona na

gþħbokoĻę okoþo 1-2 cm.

Lub

€ Na bocznej stronie koĻci udowej 3 cm powyŇej

kþykcia bocznego

7. Po usuniħciu prowadnika przyþĢcz trjnik poþĢczony

ze strzykawkĢ i ze Ņrdþem pþynu. Zaaspiruj krew

lub podaj bolus soli fizjologicznej, aby potwierdzię

prawidþowe poþoŇenie wkþucia. Nie powinien byę

widoczny Ňaden obrzħk tkanki podskrnej. Prbki

krwi na morfologiħ, mocznik, elektrolity i prbħ

krzyŇowĢ powinny zostaę pobrane przed podaŇĢ

pþynw lub lekw pod warunkiem, Ňe nie opŅni to

ich podania.

8. PodþĢcz wypeþnionĢ 50 ml strzykawkħ.

9. Podaj bolus pþynw.

Poprzez umieszczenie igþy w tych miejscach unika siħ

uszkodzenia chrzĢstek wzrostowych w koĻciach dþugich

(przynasadach). Igþa przy zakþadaniu przechodzi przez

okostnĢ, czħĻę korowĢ koĻci i dochodzi do jamy

szpikowej (Rycina 4.2).

10. Gdy tylko igþa zostanie umieszczona w jamie

szpikowej jej pozycja jest stabilna i nie wymaga

oklejenia.

€ Wynaczynienie jest rzadko spotykanym

powikþaniem widocznym wtedy, gdy pþyn przeniknie

to tkanek. JednakŇe przejĻciowy obrzħk jest czħsto

obserwowany i zazwyczaj wynika on z

przemieszczenia siħ pþynu z jamy szpikowej

poprzez perforacjħ i naczynia limfatyczne do tkanek

otaczajĢcych koĻę. JeĻli istnieje jakiekolwiek

podejrzenie wynaczynienia, naleŇy przerwaę infuzjħ

pþynw do szpiku i zaaspirowaę niewielkĢ iloĻę.

Zwykle pþyn jest podbarwiony na rŇowo w kolorze

uzyskanej prbki szpiku.

€ Zator: Istnieje niewielkie ryzyko (<1%), Ňe tþuszcz

lub szpik kostny spowodujĢ zator przy

krtkoczasowym stosowaniu igieþ doszpikowych

eee

€ Infekcja: tak jak przy zapaleniu szpiku kostnego

Nie naleŇy zakþadaę wkþucia doszpikowego w miejscu

zakaŇonej skry, rany, lub w koıczynħ lub koĻę

miednicy w lub powyŇej miejsca zþamania, poniewaŇ

€ Zespþ przedziaþowy

€ Zþamanie

€ Martwica skry

Powikþania, jakie obserwuje siħ w zabezpieczaniu

dostħpu do Ňyþy gþwnej grnej (tzn. przez Ňyþħ

podobojczykowĢ lub Ňyþħ szyjnĢ wewnħtrznĢ) sĢ

nastħpujĢce: krwiak opþucnej, odma opþucnowa,

tamponada serca, zaburzenia rytmu, poraŇenie

przepony, zespþ Hornera oraz nakþucie tħtnicy szyjnej.

Obwodowa Ňyþa moŇe byę uŇyta jako dostħp, jeĻli jest

dobrze widoczna lub jest wyczuwalna pod skrĢ i ma

odpowiedni rozmiar. Najczħstsze miejsca dla

obwodowego dostħpu doŇylnego u dzieci to grzbietowa

strona dþoni, grzbiet stopy i dþ þokciowy.

Natomiast powikþania, ktre mogĢ wystĢpię w trakcie

zabezpieczania dostħpu do Ňyþy gþwnej dolnej (tzn.

przez Ňyþħ udowĢ) to: perforacja jelita, krwiak okolicy

pachwinowej, krwiak okolicy zaotrzewnowej, zapalenie

septyczne stawu biodrowego i zakrzepica Ňyþy nerkowej.

NaleŇy wybraę kaniulħ o najwiħkszym Ļwietle dla danej

Ňyþy i zaraz po wprowadzeniu naleŇy jĢ ustabilizowaę.

Centralny dostħp doŇylny jest najlepszy do prowadzenia

ciĢgþej infuzji lekw inotropowych, lekw draŇniĢcych

naczynia krwionoĻne np.: potasu oraz do monitorowania

oĻrodkowego ciĻnienia Ňylnego. UmoŇliwia on rwnieŇ

szybkie przetaczanie duŇych objħtoĻci pþynw, a co do

lekw resuscytacyjnych zapewnia szybki poczĢtek

dziaþania i ich wysoki poziom we krwi. Skurcz naczynia i

wynaczynienie jest mniej prawdopodobne w przypadku

Ňyþ centralnych w porwnaniu z Ňyþami obwodowymi.

JednakŇe zaþoŇenie centralnego dostħpu doŇylnego u

dziecka wymaga doĻwiadczenia i moŇe byę

czasochþonne.

eeee

Miejsce to jest wykorzystywane najczħĻciej do

wykonania dostħpu w trakcie resuscytacji krĢŇeniowo-

oddechowej, poniewaŇ odlegþoĻę od gþowy i klatki

piersiowej pozwala na kaniulacjħ naczynia bez

przerywania zabezpieczania droŇnoĻci drg

oddechowych i wentylacji. Jest to rwnieŇ miejsce, w

ktrym powikþania wystħpujĢ najrzadziej. Technika

zakþadania dostħpu tĢ drogĢ jest najlepiej opanowana

przez doĻwiadczonych klinicystw.

Wymagany jest nastħpujĢcy sprzħt:

€ Roztwr alkoholowy

€ Lidokaina 1% do wykonania znieczulenia

miejscowego wraz ze strzykawkĢ 2 ml i igþĢ 23G.U

przytomnych dzieci naleŇy rozwaŇyę znieczulenie

oglne.

€ Strzykawka z solĢ fizjologicznĢ

€ Nici chirurgiczne

€ Zestaw do infuzji

€ Plaster

€ Wkþucie typu wenflon w rozmiarze 20 G lub

wiħkszym. NaleŇy uŇyę tego typu wkþucia, aby

umoŇliwię masywne przetoczenie pþynw i podaŇ

lekw. MoŇna je pŅniej wykorzystaę do zaþoŇenia

dostħpu centralnego metodĢ Seldingera.

Podstawowe powikþania obejmujĢ: krwiak, niedroŇnoĻę

Ňyþy, zakrzep, zakrzepowe zapalenie Ňyþ, zator

powietrzny i sepsħ.

eeeee

eeee

Dostħp donaczyniowy

1. UmieĻę nogi pacjenta w niewielkiej rotacji

zewnħtrznej

• Preferowane drogi dostħpu do krĢŇenia to

obwodowy dostħp doŇylny i dostħp doszpikowy.

2. Zdezynfekuj skrħ okolicy wkþucia

3. Zidentyfikuj miejsce nakþucia (Ryc. 4.4 i 4.5). ņyþa

udowa jest poþoŇona przyĻrodkowo w stosunku do

tħtnicy. JeĻli tħtnica nie jest wyczuwalna

palpacyjnie, miejsce zaþoŇenia dostħpu odpowiada

punktowi w poþowie odlegþoĻci pomiħdzy kolcem

biodrowym grnym przednim a spojeniem þonowym.

Podczas uciskania klatki piersiowej moŇna wyczuę

pulsowanie na tħtnicy i Ňyle udowej.

• W przypadku zatrzymania krĢŇenia w

mechanizmie asystolii lub PEA naleŇy

natychmiast zaþoŇyę dostħp doszpikowy

• Droga doŇylna lub doszpikowa jest preferowana

w stosunku do drogi dotchawiczej.

• ZaþoŇenie centralnego dostħpu doŇylnego

wymaga umiejħtnoĻci, Ňyþa udowa jest tutaj

drogĢ preferowanĢ

4. JeĻli dziecko ma zachowane czucie blu, wykonaj

znieczulenie miejscowe miejsca wkþucia 1%

roztworem lidokainy. U przytomnego dziecka naleŇy

rozwaŇyę znieczulenie oglne.

5. PoþĢcz zestaw do nakþucia z igþĢ i ze strzykawkĢ

wypeþnionĢ solĢ fizjologicznĢ, wprowadŅ pod kĢtem

45» kierujĢc igþħ dogþowowo i lekko skoĻnie

dokþadnie nad ŇyþĢ i trzymaj strzykawkħ w osi blisko

ciaþa dziecka.

1. Boon JM, Gorry DLA, Miering JH, Finding an Ideal Site for

Intraosseous Infusion Tibia: An Anatomical Study. Clinical

Anatomy 2003; 16:15Î18.

6. Wprowadzaj igþħ i od momentu, gdy koniec igþy

znajdzie siħ pod skrĢ caþy czas odciĢgaj tþoczek

strzykawki.

2. Chiang VW, Baskin MN. Uses and complications of central

venous catheters inserted in a pediatric emergency department.

Pediatr Emerg Care. 2000; 16:230-232.

7. Zaprzestaı wprowadzania igþy, gdy tylko krew

pojawi siħ w strzykawce.

3. Emerman CL, Bellon EM, Lukens TW et al. A prospective

study of femoral versussubclavian vein catheterization during

cardiac arrest. Ann Emerg Med. 1990; 19:26-30.

8. Delikatnie usuı igþħ ze strzykawkĢ pozostawiajĢc

cewnik w Ňyle.

4. Fisher R, Prosser D: Intraosseous access in infant

resuscitation. Arch Dis. Child. 2000; 83: 87.

9. Zabezpiecz koniec cewnika, aby nie dopuĻcię do

utraty krwi.

5. Glaeser PW, Hellmich TR, Szewczuga D et al. Five-year

experience in prehospital intraosseous infusions in children and

adults. Ann Emerg Med. 1993; 22:1119-1124.

10. PotwierdŅ poþoŇenie cewnika poprzez aspiracjħ

krwi. JeĻli krew siħ pojawi, przepþucz cewnik solĢ

fizjologicznĢ i poþĢcz z trjnikiem uprzednio

wypeþnionym solĢ fizjologicznĢ.

6. Glaeser PW, Losek JD. Emergency intraosseous infusions in

children. Am J Emerg Med. 1986; 4:34-36.

11. Przyszyj cewnik do skry i dobrze zabezpiecz

oklejajĢc plastrem.

7. Orlowski JP. Emergency alternatives to intravenous access.

Intraosseous, intracheal, sublingual, and other-site drug

administration. Pediatr Clin N Am. 1994; 41:1183-1199.

8. Stovroff M, Teague WG: Intravenous access in infants and

children. Pediatr Clin North Am. 1998; 5: 373-393

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: