ch zakazne OUN 2005.pdf

Kurs nr 9. Choroby zakaŸne uk³adu nerwowego

organizator: U. Fiszer

1. Badania cytologiczne p³ynu mózgowo-rdzeniowego

S 673

w chorobach zakaŸnych uk³adu nerwowego

Jerzy Kulczycki

2. Znaczenie analizy bia³ek p³ynu mózgowo-rdzeniowego

S 675

w diagnostyce chorób zapalnych uk³adu nerwowego

Urszula Fiszer

3. Wirusowe zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu.

S 678

Aktualne problemy epidemiologiczne, diagnostyka i klinika

Witold Przyja³kowski, Marcin Paciorek

4. Bakteryjne nieropne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

S 681

Marta Leñska-Mieciek

5. Bakteryjne ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu

S 684

Urszula Fiszer

6. Mózgowa postaæ malarii

S 686

Piotr Kajfasz

7. Choroba Creutzfeldta-Jakoba

S 689

Jerzy Kulczycki

KURS NR 9 – WYK£AD 1

Badania cytologiczne p³ynu mózgowo-rdzeniowego

w chorobach zakaŸnych uk³adu nerwowego

Jerzy Kulczycki

I Klinika Neurologiczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Wœród metod u¿ywanych w diagnostyce chorób in-

fekcyjnych oœrodkowego uk³adu nerwowego badanie

cytologiczne p³ynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) za-

chowuje nadal wa¿n¹ pozycjê. Jest ono stosowane

w wielu przypadkach zarówno dla ustalenia, czy objawy

chorobowe maj¹ t³o zapalne, jak i w ewentualnym dal-

szym ró¿nicowaniu charakteru infekcji. Czu³oœæ, a za-

tem i wartoœæ kliniczna badania cytologicznego, szcze-

gólnie w przypadkach sk¹poobjawowych, wynika

przede wszystkim st¹d, ¿e pleocytoza jest zazwyczaj

jednym z pierwszych wskaŸników zaka¿enia. Wysokoœæ

pleocytozy koreluje zazwyczaj z intensywnoœci¹ procesu

zapalnego; w stanach ostrych mo¿e ona dochodziæ do

kilku, a nawet kilkunastu tysiêcy, w procesach przewle-

k³ych utrzymuje siê niekiedy przez ca³e tygodnie w gra-

nicach kilkunastu do kilkudziesiêciu komórek w 1 mm 3

p³ynu. Faktem, który ma tu najwiêksze znaczenie, jest

rodzaj czynnika etiologicznego wywo³uj¹cego chorobê.

Najwy¿sze wartoœci pleocytozy spotyka siê w ropnych,

bakteryjnych zapaleniach oponowo-mózgowych (me-

ningokokowych, pneumokokowych i innych), znacznie

ni¿sze w tzw. nieropnych zapaleniach bakteryjnych

(gruŸlica opon, ki³a, borelioza) i mierne lub zupe³nie

niskie w infekcjach wirusowych. W tej ostatniej grupie

zdarzaj¹ siê, choæ rzadko, przypadki niewykazuj¹ce zu-

pe³nie pleocytozy. Ma to miejsce wówczas, gdy proces

zapalny dotyczy g³êbokich struktur mózgowia i nie wy-

wo³uje podra¿nienia opon. Rozpoznanie opiera siê

wówczas na humoralnym badaniu p³ynu (ocena pro-

dukcji gamma-globulin, indeksu IgG, wykrywanie

przeciwcia³ antywirusowych). Niekiedy, w przypadkach

z minimalnym zajêciem opon, pleocytoza mo¿e byæ nie-

wielka, ma cechy nieswoiste i wykazuje odsetkow¹ prze-

wagê komórek pochodzenia monocytarnego nad ko-

mórkami limfocytarnymi; prawid³owe wartoœci to: lim-

focyty – 30–100%, monocyty – 0–30%. Nazywa siê to

zespo³em nieswoistego podra¿nienia (Sayk).

Komórki bior¹ce udzia³ w pleocytozie zapalnej mo-

g¹ byæ dwojakiego pochodzenia.

Granulocyty obojêtnoch³onne (neutrofile), eozyno-

file, czêœæ monocytów i limfocytów przedostaj¹ siê do

PMR wprost z krwi. Pozosta³e komórki monocytarne,

niektóre formy limfocytów i granulocyty zasadoch³on-

ne wnikaj¹ do przestrzeni p³ynowych z tkanki ³¹cznej

opon, a niekiedy równie¿ z powierzchownie le¿¹cych

ognisk zapalnych w tkance nerwowej. W PMR ko-

mórki zapalne zmieniaj¹ swoje cechy morfologiczne,

zaokr¹glaj¹ siê, a co wa¿niejsze, zaczynaj¹ przejawiaæ

ró¿ne funkcje immunologiczne.

Monocyty przeistaczaj¹ siê w makrofagi, neutrofile

staj¹ siê mikrofagami, komórki limfocytowe produkuj¹

przeciwcia³a i szereg limfokin. Ostatnio wykazano, ¿e

w ró¿nych procesach zapalnych pojawiaj¹ siê w p³ynie

komórki dendrytyczne, dotychczas znane jedynie jako

element grudek ch³onnych w wêz³ach limfatycznych,

migda³kach, œledzionie. W PMR w chorobach nieza-

palnych ich odsetek jest bardzo niski (<1%). W przy-

padkach niektórych infekcji (np. w boreliozie z Lyme)

s¹ one w p³ynie liczne. W liczbach bezwzglêdnych ich

iloœæ w chorobach niezapalnych wynosi ok. 10/1 ml,

w pozaga³kowym zapaleniu nerwu wzrokowego – ok.

200/1 ml, a w neuroboreliozie 30 000–130 000/1 mm 3 .

Istniej¹ dwa typy komórek dendrytycznych: plazmacy-

toidalne i mieloidalne. Ich reakcje w przebiegu ró¿-

nych zapaleñ ró¿ni¹ siê miêdzy sob¹. Nie wszystkie

w³aœciwoœci immunologiczne tych komórek s¹ ju¿ po-

znane, ale wiele wskazuje na to, ¿e odgrywaj¹ one istot-

n¹ rolê w reakcjach odpornoœciowych.

W dobrze ju¿ obecnie poznanych reakcjach ko-

mórkowych PMR w przebiegu procesów zapalnych

istnieje pewna sekwencja zmian. Notowane ró¿nice

w intensywnoœci i czasie trwania odczynów ró¿nych ty-

pów komórek zale¿¹ w du¿ym stopniu od czynnika pa-

togennego.

Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 4 (supl. 3)

S 673

Jerzy Kulczycki

Najszybciej reaguj¹ granulocyty obojêtnoch³onne

(neutrofile). W infekcjach bakteryjnych pojawiaj¹ siê

one w PMR ju¿ w pierwszych godzinach (a mo¿e ju¿

kwadransach) od chwili zadzia³ania patogenu. Nawet

niewielkie iloœci neutrofilów w osadzie PMR s¹ dowo-

dem wczesnego podra¿nienia opon. Du¿e ich iloœci

(kilka do kilkunastu tysiêcy komórek w mm 3 ) œwiadcz¹

z regu³y o infekcji bakteryjnej. Jeœli jest to wczesna fa-

za choroby, a pacjent nie otrzymywa³ antybiotyków,

mo¿na czêsto w preparacie osadowym znaleŸæ w ko-

mórkach bakterie. Jest to najszybszy sposób ustalenia

wstêpnego rozpoznania etiologicznego. Wkrótce – po

2–3 dniach – neutrofile wykazuj¹ zmiany zwyrodnie-

niowe i ulegaj¹ rozpadowi. Ju¿ w tym czasie wzrasta

liczba monocytów, które przeistaczaj¹ siê w makrofagi

i poch³aniaj¹ detryt komórkowy. W nastêpnej fazie

choroby, jeœli jest prowadzone skuteczne leczenie,

w obrazie cytologicznym dominuj¹ monocyty i ich po-

chodne – makrofagi. W cytoplazmie tych ostatnich

mo¿na znaleŸæ resztki neutrofilów i treœæ pochodz¹c¹

z rozpadu tkanki nerwowej i opon. Czêœæ makrofagów

wykazuje obecnoœæ w cytoplazmie ró¿nej wielkoœci wa-

kuoli. Niektóre z tych zmian s¹ objawem degeneracji

i autolizy makrofagów, mo¿na jednak równie¿ napo-

tkaæ obrazy podzia³u mitotycznego tych komórek, co

mo¿e – nies³usznie – nasuwaæ podejrzenie nowotworu.

Pod koniec fazy makrofagowej (jej czas trwania jest

zró¿nicowany) wzrasta w obrazie cytologicznym odse-

tek komórek grupy limfocytowej. Bezwzglêdna ich

liczba mo¿e siê d³ugo utrzymywaæ na podwy¿szonym

poziomie, stanowi¹c przez dni i tygodnie pleocytozê

okresu zdrowienia. W osadzie spotyka siê w tym okre-

sie limfocyty ró¿nej wielkoœci i kszta³tu, niejednokrot-

nie z cechami transformacji w kierunku form plazma-

tycznych. Komórki transformatywne maj¹ powiêkszo-

n¹ cytoplazmê, która w miarê dojrzewania staje siê

bardzo zasadoch³onna (ciemnoniebieska w barwieniu

met. May-Grunwald-Giemsa), z przejaœnieniem

w centrum oraz j¹dro zepchniête do boku. Ich wygl¹d,

charakterystyczny dla komórek blastycznych, mo¿e

przypominaæ elementy atypowe, tym bardziej, ¿e nie-

kiedy posiadaj¹ na powierzchni wypustki ( microvilli ).

Dojrza³e komórki plazmatyczne miewaj¹ niekiedy

dwa, a nawet kilka j¹der. Wystêpuj¹ one w ró¿nych

procesach infekcyjnych.

W niektórych, nieropnych, bakteryjnych procesach

zapalnych opisana wy¿ej sekwencja zmian obrazu cy-

tologicznego nie jest ³atwa do przeœledzenia. Zwykle

redukcji ulega faza granulocytarna, a przed³u¿ony jest

okres pleocytozy monocytarnej. Tak jest np. w zapale-

niu mózgu i opon na tle gruŸlicy. W takich przypad-

kach, trudnych diagnostycznie, mo¿na dodatkowe pre-

paraty osadowe p³ynu zabarwiæ metod¹ Ziehl-Neelsena

dla wykrycia pr¹tków kwasoopornych. Jednak obecnie

wykonuje siê czêœciej badanie na obecnoœæ kwasu nu-

kleinowego tych bakterii po amplifikacji.

W zapaleniach opon o etiologii wirusowej faza gra-

nulocytowa, jeœli siê pojawia, trwa bardzo krótko

i w ci¹gu ca³ej choroby cytoza ma charakter limfocyto-

wy, niekiedy z domieszk¹ monocytów. W póŸniejszych

stadiach zapalenia spotyka siê w preparatach p³ynu ob-

razy limfofagii.

Nie zosta³a dotychczas wyjaœniona etiopatogeneza

tzw. eozynofilowego zapalenia opon. Przebieg choroby

jest zwykle ³agodny i jej objawy ustêpuj¹ bez leczenia.

W osadach p³ynu dominuj¹, lub stanowi¹ 100% ko-

mórek, granulocyty kwasoch³onne. Badania w kierun-

ku chorób paso¿ytniczych wypadaj¹ negatywnie. Nie

ma te¿ najczêœciej podstaw do przyjêcia mechanizmu

uczuleniowego tej choroby. W póŸniejszych fazach tej

choroby w osadzie p³ynu nie zawsze mo¿na znaleŸæ

nieuszkodzone eozynofile, poniewa¿ czêsto siê rozpa-

daj¹. Czêœciej widzi siê grupki kwasoch³onnych ziarni-

stoœci, które pozosta³y jako œlad po komórkach.

S 674

Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 4 (supl. 3)

KURS NR 9 – WYK£AD 2

Znaczenie analizy bia³ek p³ynu mózgowo-rdzeniowego

w diagnostyce chorób zapalnych uk³adu nerwowego

Urszula Fiszer

Klinika Neurologii i Epileptologii CMKP, SPSK im. W. Or³owskiego w Warszawie

Analiza bia³ek p³ynu mózgowo-rdzeniowego

(PMR) odgrywa szczególn¹ rolê w nowoczesnej dia-

gnostyce chorób zapalnych ukladu nerwowego,

w szczególnoœci tych o przewlek³ym przebiegu. Pod-

kreœlenia wymaga rosn¹ca rola wykorzystania nowo-

czesnych technik badañ PMR w diagnostyce chorób

neurologicznych [1].

U osób doros³ych prawid³owe stê¿enie bia³ka wy-

nosi 20–45 mg/dl w przestrzeni podpajêczynówkowej.

Ca³kowite stê¿enie bia³ka wzrasta w wielu chorobach

w sposób zró¿nicowany – w zapaleniach bakteryjnych

typowy jest znacz¹cy wzrost stê¿enia bia³ka, w przeci-

wieñstwie do niewielkiego wzrostu w zapaleniach typu

wirusowego. Niewielki wzrost stê¿enia bia³ka jest czê-

sty i niespecyficzny, wystêpuje w guzach mózgu, cho-

robach demielinizacyjnych, polineuropatiach, choro-

bach naczyniowych uk³adu nerwowego, chorobach

metabolicznych, chorobach neurodegeneracyjnych,

urazach g³owy. Z kolei du¿y wzrost (powy¿ej 500

mg/dl) zazwyczaj wskazuje na wyst¹pienie krwawienia

podpajêczynówkowego, ropnego zapalenia opon móz-

gowo-rdzeniowych i pajêczynówki. Wystêpuje wów-

czas uszkodzenie bariery krew-PMR. Zespó³ Froina

polega na krzepniêciu PMR i pojawia siê wtedy, gdy

poziom bia³ka przekracza poziom 1 000 mg/dl, np.

w bloku przestrzeni podpajêczynówkowej.

Prawid³owy PMR jest bezbarwny i przezroczysty.

Wystêpowanie barwników uwalnianych podczas roz-

padu krwinek czerwonych (oksyhemoglobina, biliru-

bina) jest jedn¹ z przyczyn ksantochromii, wykrywanej

poprzez ogl¹danie próbki lub – z wiêksz¹ czu³oœci¹ –

przy u¿yciu spektrometrii. Ma ono du¿e znaczenie kli-

niczne dla prawid³owego odró¿nienia krwawienia pod-

pajêczynówkowego od artefaktycznego przy zabiegu

NL. Nowy test – oznaczenie dimeru D – jest specy-

ficznym i czu³ym testem do wykrywania starej krwi

w PMR. Nie jest on jednak powszechnie wykonywany.

W chorobach, w których wystêpuje synteza we-

wn¹trzp³ynowa immunoglobulin, stwierdza siê wzrost

poziomu immunoglobulin, wskaŸnika IgG oraz obec-

noœæ pr¹¿ków oligoklonalnych. Zmiany te œwiadcz¹

o istnieniu procesu patologicznego w uk³adzie nerwo-

wym, podczas którego aktywowane limfocyty B i ko-

mórki plazmatyczne syntetyzuj¹ immunoglobuliny,

g³ównie klasy IgG, ale tak¿e IgM, IgA i IgD.

Prawid³owy poziom immunoglobuliny klasy IgG

to 5–12% ca³kowitego bia³ka w PMR. Istnieje kilka

wzorów matematycznych s³u¿¹cych do obliczania

wskaŸników œwiadcz¹cych o syntezie wewn¹trzp³yno-

wej o podobnym znaczeniu [2].

IgG PMR /IgG surowica

wskaŸnik IgG = ————————— norma <0,85

alb PMR /alb surowica

Niewielkie iloœci surowicy (0,2% surowicy lub

5 000–10 000 krwinek czerwonych w 1 mm 3 ) przy

sztucznym skrwawieniu mog¹ fa³szywie podwy¿szaæ

wskaŸniki.

Istotne jest tak¿e oznaczanie wskaŸnika albumino-

wego (Q Alb), okreœlaj¹cego funkcjê bariery krew-

-PMR. Prawid³owa wartoœæ wskaŸnika albuminowego

to 5–8 x 10 –3 (w zale¿noœci od wieku).

Dla klinicysty najbardziej u¿yteczne jest przedsta-

wienie wyniku badania PMR na wykresie opracowanym

przez Reibera (ryc. 1.) [3]. Wartoœæ Q Alb obliczana ze

wzoru Q Alb=Alb (PMR)/Alb (surowica), obrazuje

stopieñ uszkodzenia bariery krew – PMR, natomiast

wartoœæ Q IgG, obliczana ze wzoru Q IgG=IgG

(PMR)/Alb (surowica), zwi¹zana jest z obecnoœci¹ syn-

tezy œródtekalnej immunoglobulin klasy IgG.

W chorobach zapalnych uk³adu nerwowego wystê-

puje zró¿nicowana odpowiedŸ humoralna (tab. 1.).

Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 4 (supl. 3)

S 675

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: