ekg wykład - podstawy FINIK.doc

Podstawy teoretyczne zapisu krzywej EKG

EKG łatwiej

Oddział Kardiologii Szpital Wielospecjalistyczny Jaworzno

Opracował Dr n. med. M.Finik

Przedmowa

U chorego na serce wynik badania EKG powinien być traktowany jako część badania podstawowego, tak jak wywiady lub badanie przedmiotowe. Wynik ten ma istotne znaczenie w rozpoznawaniu zaburzeń rytmu serca i bywa pomocny w diagnostyce bólów w klatce piersiowej. Z badania EKG można uzyskać informacje dotyczące obciążenia i pracy wykonywanej przez poszczególne elementy serca. Ponieważ badanie EKG jest tak użytecznym narzędziem diagnos­tycznym, powinno być zrozumiałe i stosowane przez lekarzy ogól­nych, studentów medycyny, pielęgniarki oddziałów i pracowni, załogi karetek reanimacyjnych i właśnie dla nich wszystkich przeznaczona jest ta prezentacja

Co to jest EKG?     

Wzrastające zainteresowanie zaburzeniami rytmu serca wymaga lepszego zrozumienia uwarunkowań fizjologicznych zarówno elektrokardiogramów prawidłowych, jak i nieprawidłowych. Powoduje to, że podręczniki EKG są coraz bardziej skomplikowane i nieprzy­stępne. To szkolenie nie ma ambicji przedstawienia wiedzy kompletnej, chce przystępnie przedstawić wiedzę podstawową i powszechnie użyteczną. Większość ludzi prowadzących samochody nie wie co jest pod ich maską; również większość ludzi może korzystać z badań EKG, nie wnikając we wszystkie ich szczegóły.

Prąd elektryczny serca

Skurcz każdego mięśnia jest związany ze zmianą jego stanu elektrycznego, określaną jako „depolaryzacja". Zmiana ta może być wykryta za pomocą elektrod przyłożonych do powierzchni ciała. Ponieważ są rejestrowane skurcze wszyst­kich mięśni (także szkieletowych), to zapis dotyczący czyn­ności elektrycznej serca będzie rejestrowany czysto, gdy pacjent będzie całkowicie odprężony, a jego mięśnie będą rozluźnione.

Chociaż serce anatomicznie składa się z 4 jam, to z elekt­rycznego punktu widzenia można traktować je jako złożone z 2 elementów. Najpierw prawie jednocześnie kurczą się dwa przedsionki, następnie obie komory.

Masa mięśni przedsionków jest stosunkowo niewielka i zmiany stanu elektrycznego, towarzyszące skurczom przed­sionków, są niewielkie. Skurcze przedsionków powodują pojawienie się w zapisie EKG załamka zwanego „P". Ponie­waż  masa  mięśni komór jest  większa,  większe jest też wychylenia  zapisu prądu skurczu komór co zostało nazwane zespołem QRS. Natomiast załamek T jest wynikiem powrotu stanu elektrycznego  mięsni komór do  stanu wyjściowego – repolaryzacja.

Układ bodźcoprzewodzący serca

Pobudzenie elektryczne każdego cyklu serca rozpoczyna się w specjalnym fragmencie przedsionka prawego, okreś­lanym jako węzeł zatokowo-przedsionkowym/Depolaryzacja rozprzestrzenia się przez włókna mięśniowe przedsionków. Z niewielkim opóźnieniem pobudzenie dociera do innego, też specjalnego, fragmentu przedsionka, określanego jako węzeł przedsionkowo-komorowy (czasami mówi się o nim po prostu „węzeł"). Dalsze przewodzenie impulsu w dół, dzięki obecności wyspecjalizowanej tkanki przewodzącej, jest bar­dzo szybkie: początkowa pojedyncza droga przewodzenia, tzw. pęczek Hisa (pęczek przedsionkowo-komorowy), dzieli się w obrębie przegrody międzykomorowej na dwie odnogi - prawą i lewą - docierające do odpowiednich komór serca. Lewa odnoga dzieli się dodatkowo na dwie mniejsze. W tkance mięśnia komór pobudzenie rozprzestrzenia się szybko dzięki wyspecjalizowanej tkance tworzącej włókna Purkinjego.

Układ bodźcoprzewodzący serca

Pobudzenie elektryczne każdego cyklu serca rozpoczyna się w specjalnym fragmencie przedsionka prawego, okreś­lanym jako węzeł zatokowo-przedsionkowym/Depolaryzacja rozprzestrzenia się przez włókna mięśniowe przedsionków. Z niewielkim opóźnieniem pobudzenie dociera do innego, też specjalnego, fragmentu przedsionka, określanego jako węzeł przedsionkowo-komorowy (czasami mówi się o nim po prostu „węzeł"). Dalsze przewodzenie impulsu w dół, dzięki obecności wyspecjalizowanej tkanki przewodzącej, jest bar­dzo szybkie: początkowa pojedyncza droga przewodzenia, tzw. pęczek Hisa (pęczek przedsionkowo-komorowy), dzieli się w obrębie przegrody międzykomorowej na dwie odnogi - prawą i lewą - docierające do odpowiednich komór serca. Lewa odnoga dzieli się dodatkowo na dwie mniejsze. W tkance mięśnia komór pobudzenie rozprzestrzenia się szybko dzięki wyspecjalizowanej tkance tworzącej włókna Purkinjego.

Czas i przesuwu taśmy

Podstawową zasadą konstrukcji aparatów EKG jest zacho­wanie standardowej szybkości przesuwu taśmy rejestrującej oraz użycie papieru o standardowej wielkości kratek (za standardową szybkość przesuwu taśmy autor przyjął 25 mm/s; przypis tłum.). Każda duża kratka odpowiada 0,2 s, czyli 5 dużych kratek odpowiada 1 s, a 300 kratek 1 min. Jeśli element zapisu EKG, np. zespół QRS występuje po razie w kolejnych dużych kratkach, to znaczy, że występuje z częstością 300 min. Częstość rytmu serca może być szybko oceniona, dzięki zapamiętaniu następujących zasad: jeśli odstęp R-R wynosi:

1 mała kratka = 0,04 s              1 duża kratka = 0,2 s

5 dużych kratek = 1 s

1 QRS w ciągu sekundy - częstość rytmu = 60/min

Tak jak odległość, na papierze, między kolejnymi załamkami R określa częstość rytmu, tak odległości między po­szczególnymi elementami P-QRS-T określa czas przewodze­nia pobudzenia do poszczególnych części serca.

Odstęp PR (mierzony od początku załamka P do początku zespołu QRS) odpowiada czasowi potrzebnemu na roz­przestrzenienie się pobudzenia od węzła zatokowo-przed­sionkowego, przez mięsień przedsionka, węzeł przedsionkowo-komorowy, w dół pęczkiem Hisa, aż do mięśnia komór. Większość tego czasu to opóźnienie powstałe w węźle przedsionkowo-komorowym. Prawidłowy odstęp PR trwa 0,12-0,2 s lub 120-200 ms (3-5 małych kratek). Jeśli odstęp PR jest bardzo krótki, to albo mięsień przedsionków uległ przedwczesnej depolaryzacji z powodu bliskości węzła przedsionkowo-komorowego, albo istnieje droga nieprawi­dłowego przewodnictwa pomiędzy przedsionkiem a komo­rami.

PR 0,16 s              QRS0,10s

Czas trwania zespołu QRS odpowiada czasowi rozchodze­nia się pobudzenia w mięśniu komór. Prawidłowy czas trwania zespołu QRS wynosi 0,12 s (3 małe kratki) lub mniej.

Nieprawidłowość  zwalniająca   przewodnictwo  powoduje poszerzenie zespołu QRS.

Rejestracja EKG

Używane w elektrokardiografii słowo „odprowadzenie" jest wieloznaczne. Czasami określa ono kabel łączący elektrodę z aparatem EKG. Naprawdę „odprowadzenie" oznacza gra­ficzny obraz czynności elektrycznej serca.

Sygnał elektryczny rejestrowany jest z powierzchni ciała przez pięć elektrod, umieszczonych po jednej na każdej z kończyn oraz jednej przymocowanej ssawką do ściany klatki piersiowej i przesuwanej w różne położenia. Niezwykle istotny jest dobry kontakt elektryczny elektrod ze skórą. Można go uzyskać nakładając żel EKG na skórę lub, dotyczy to niektórych rejestratorów, używając wilgotnych gazików. Czasami jest konieczne ogolenie skóry klatki piersiowej.

Aparat EKG porównuje zmiany stanu elektrycznego po­szczególnych elektrod i w tych porównaniach „patrzy" na serce z różnych kierunków. W „odprowadzeniu I" aparat porównuje zmiany stanu elektrycznego między elektrodami umieszczonymi na prawym i lewym ramieniu. Nie jest nie­zbędne zapamiętanie, które elektrody odpowiadają konkret­nemu „odprowadzeniu", natomiast jest istotne, aby elektro­dy były umieszczone prawidłowo. Elektrody oznaczone kolo­rami żółtym i czerwonym muszą być umieszczone odpowiednio na lewej i prawej kończynie górnej, a elektrody zielona i czarna odpowiednio na lewej i prawej kończynie dolnej. Jak się okaże później ocena zapisu EKG polega na porównaniu charakterystycznych kształtów krzywej i jeśli elektrody umie­szczone są błędnie, to cały zapis jest zwykle niemożliwy do interpretacji.

...