Historia choroby
Student ..............................................................................
Grupa ................................................................................
Przyjęto historię (data) .......................................................
Nazwisko i imię (inicjały), wiek, zawód .............................................................................................................
Data przyjęcia do Klinika ........................................ ewent. wypisu ...................................................................
Czas, okres własnej obserwacji od ........................... do ......................................................................................
Rozpoznanie ......................................................................................................................................................
Wywiad rodzinny
ewentual. przewlekłe choroby zakaźne, alergiczne, genodermatozy
Wywiad osobniczy
(ogólny)
przewlekłe choroby zakaźne, wewnętrzne, inne, cykl menstruacyjny, porody, poronienia. Warunki bytowe chorego
Ogólny wywiad dermatologiczny
przebyte choroby skóry i weneryczne, kiedy, przebieg, zejście
Aktualny wywiad dermatologiczny
obecna choroba, początek, domniemana przyczyna, pierwsze zmiany, rozwój choroby, jej przebieg, dolegliwości, stosowane leczenie ambulatoryjne lub szpitalne, wpływ jego na chorobę
Obraz kliniczny dermatozy
umiejscowienie ognisk, ich rozległość, symetria, rodzaj wykwitów, stan skóry jako całości, zachowanie się węzłów chłonnych, stan uzębienia, owłosienia, paznokci
Stan ogólny chorego
ewent. zmiany w narządach wewnętrznych
Badania dodatkowe
wyniki badania krwi i moczu, prześwietlenie klatki piersiowej, ewent. inne badania (bakteriologiczne, mykologiczne, serologiczne, histologiczne, radiologiczne)
Uzasadnienie rozpoznania
na jakiej podstawie rozpoznano chorobę, uwzględnić obraz kliniczny i przebieg choroby, jakie znaczenie w rozpoznaniu miały wyniki badań dodatkowych
Rozpoznanie różnicowe
przeprowadzić różnicowanie ze wszystkimi dermatozami przypominającymi rozpoznaną dermatozę, szczegółowo wymienić istotne cech różnicujące.
Leczenie
ogólnie i miejscowe, leki, czasokres ich stosowania oraz metody leczenia, wpływ jego na występowanie wykwitów, ewent. powikłania polekowe ogólne i ze strony skóry.
Epikryza
w jakim stanie wypisano chorego, zalecenia i obserwacja ambulatoryjna. Rokowanie.
Podpis prowadzącego obserwację chorego ..........................................................................................................
agnieszkawilk28