Elektrokardiografia w schematach.pdf

GERIATRIA 2010; 4: 60-67

POGADANKI O ELEKTROKARDIOGRAFII/SPEECHES ABOUT ELECTROCARDIOGRAPHY

Otrzymano/Submitted: 13.03.2010 • Zaakceptowano/Accepted: 20.03.2010

Elektrokardiograia w schematach (część 4) -

ostre zespoły wieńcowe

Electrocardiography in scheme (part 4) -

acute coronary syndromes

Dariusz Kozłowski, Krzysztof Łucki

Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca, II Katedra Kardiologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

W kolejnym odcinku “bryku z EKG” przedsta-

wiamy Państwu zagadnienie oceny zawału mięśnia ser-

cowego, niedokrwienia miokardium, czyli ostre zespoły

wieńcowe. Podobnie jak w poprzednich wydaniach,

z uwagi na ograniczone ramy tego artykułu, będą tu

zaprezentowane jedynie schematy ułatwiające zrozu-

mienie i zapamiętanie w/w zagadnień. W poprzednich

odcinkach przedstawialiśmy kolejno: podstawowe

zasady elektrokardiograiczne oraz opisaliśmy załamki

i odstępy, podstawy rozpoznawania poszczególnych

rodzajów rytmu (zatokowy, przedsionkowy, łączony,

z preekscytacją i komorowy), określiliśmy zasady

oceny osi elektrycznej serca (koło Cabrery, trójkąt

Einthovena), diagnostykę elektrokardiograficzną

zaburzeń przewodzenia (w tym śródkomorowego)

i podstawowe informacje z zakresu elektrostymula-

cji, zaburzenia rytmu serca (częstoskurcze) i zespoły

preekscytacji. Obecnie zapraszamy do zapoznania się

z cechami świadczącymi o zawale i niedokrwieniu, czyli

z zagadnieniem ostrych zespołów wieńcowych.

1. NIEDOKRWIENIE

• Poziome lub skośne do dołu obniżenie ST o co najmniej 0,05 mV (0,5 mm) w co najmniej dwóch sąsiadujących

odprowadzeniach.

• Ujemny załamek T o głębokości co najmniej 0,1 mV (1 mm), w co najmniej dwóch sąsiednich odprowadze-

niach lub pseudonormalizacja uprzednio odwróconego.

• Wysoki symetryczny załamek T.

• Ujemna fala U – rzadko, ale specyiczne.

•

Przy współistniejącym LBBB lub RBBB brak przeciwstawności załamków T do głównego wychylenia QRS.

Za sąsiednie odprowadzenia rozumiemy:

• II, III, aVF

• I, aVL,

• V1, V6

• Odprowadzenia w płaszczyźnie czołowej wg Cabrery - I, aVL; II, III, aVF; aVR

2. ŚWIEŻYZAWAŁSERCA

•

uniesienie odcinka ST w punkcie J o co najmniej 0,2 mV (2 mm) w V1, V2, V3 kobiety od 0,15 mV (1,5 mm !!!)

GERIATRIA 2010; 4: 60-67

•

uniesienie odcinka ST w punkcie J o co najmniej 0,1 mV (1 mm) w I, II, III, aVF, aVL. V4, V5, V6

• R≥S w V1-V2

Lokalizacja zawału:

Dotychczas było tak:

•

ŚCIANA DOLNA - II, III, aVF

•

ŚCIANA PRZEDNIA - V1-V4

•

ŚCIANA BOCZNA - I, aVL, V5, V6

•

ŚCIANA TYLNA - R≥S w V1

•

PRAWA KOMORA - VR4

Obecnie dokument pt. „Uniwersalna deinicja zawału serca” mówi tak:

• ODPROWADZENIA PRZEDNIE - V1-V6

• ODPROWADZENIA DOLNE - II, III, aVF

• ODPROWADZENIA BOCZNE /KONIUSZKOWE – I, aVL

Tak więc nowa nomenklatura ściennej lokalizacji zawału serca jest stricte powiązana z położeniem anatomicznym

serca. Dlatego podział ścian serca jest identyczny z odwzorowaniem ich w badaniu rezonansu magnetycznego. Jest

to obraz tzw. „byczego oka” – rycina 1.

Rycina 1.

Obraz tzw. „byczego oka”

GERIATRIA 2010; 4: 60-67

Celem lepszej interpretacji lokalizacji zawału podajemy również Państwu schematyczny podział serca stworzony

przez nas. Wyróżniliśmy w nim właściwie 2 grupy ścian serca: ściany przednie, które mają w swojej nazwie słowo

– przednie, ściany nie-przednie. Do trzeciej grupy zaliczyliśmy ściany, które w nowej klasyikacji nie istnieją – tzw.

nieistniejące. Szczegóły przedstawiono na poniższych przeźroczach.

LOKALIZACJA ZAWAŁU SERCA – „nowe” ciany

Obszar l e w e j komory

– CIANY PRZEDNIE

a) rodkowo-przedni: I, aVL, V2-V3

(zamkniƒcie Dg1)

b) koniuszkowo-przedni: V3-V4 czasem V5-V6

(zamkniƒcie LAD w rodk. odcinku)

c) rozległy-przedni: I, aVL, V1-V6

(zamkniƒcie LAD proksymalnie)

LOKALIZACJA ZAWAŁU SERCA – „nowe” -ciany

Obszar l e w e j komory

– CIANY NIE-PRZEDNIE

a) przegrodowy: V1-V2 (zamkniŒcie dystalne LAD)

b) boczny: załamek Q lub uniesienie w I, aVL i/lub

V5-V6, wysokie R w V1-V2

(zamkniŒcie Cx lub gałŒzi marginalej M)

c) dolny: II, III, aVF (zamkniŒcie PTW)

LOKALIZACJA ZAWAŁU SERCA – „nowe” ciany

Obszar l e w e j komory

– CIANY „NIEISTNIEJ CE”

a) tylny – zawał ciany bocznej

b) wysoki boczny – zawał rodkowo-przedni

GERIATRIA 2010; 4: 60-67

ŚWIEŻY ZAWAŁ SERCA W BLOKU LEWEJ ODNOGI (LBBB)

• Uniesienie ST ≥ 0,1 mV (1 mm ) zgodne z głównym wychyleniem QRS w co najmniej 1 z 12 standardowych

odprowadzeń.

• Uniesienie ST ≥ 0,5 mV (5 mm) przeciwstawne do głównego wychylenia QRS w co najmniej 1 z 12 standar-

dowych odprowadzeń.

• Obniżenie ST o co najmniej 0,1 mV (1 mm ) w V1-V3.

• Dodatni załamek T w V5, V6.

UNIESENIE ST

PRZECIWSTAWNE

UNIESIENIE ST

Z QRS>1mm

DO QRS > 5mm

ZGODNE

OBNI ENIE ST

ZGODNE

DODATNI T

Z QRS > 1mm

3. PRZEBYTYZAWAŁSERCA

• Jakikolwiek załamek Q w V1, V2, V3 (dwa sąsiednie odprowadzenia) o czasie trwania ≥ 0,02 s (20 ms) lub

zespoły QS w V2 i V3.

• Patologiczny załamek Q (czas trwania ≥ 30 ms i amplituda ≥ 0,1 mV) w I, II, aVL, aVF lub V 4 - V6 wystę-

pujące w co najmniej dwóch odprowadzeniach z grup:

a) I, aVL

b) II, aVF (proszę zauważyć, że brak odprowadzenia III)

c) V4-V6

d) I, aVL; aVR, II; aVF, III (odprowadzenia wg układu Cabrery )

• Załamek R o czasie trwania ≥ 40 ms w V1-V2 i stosunku R/S >1 (R ≥ S)

UWAGA : Tutaj nic nie mówimy o załamku T

GERIATRIA 2010; 4: 60-67

>30ms

>1mm

PRZEBYTY ZAWAŁ SERCA W LBBB

• Obecność co najmniej 1 Q ≥ 30 ms w I, II, III, aVL, aVF, V5, V6 ( w przypadku obecności trzech zespołów QS

w II, III, aVF nie możemy rozpoznać zawału )

• Regresja załamka R o 0,3 mV (3 mm) w odprowadzeniach V1-V4

• Załamek S w V5, V6 przy streie przejściowej położonej najdalej pomiędzy V3, V4

• Zazębienie na ramieniu wstępującym załamka S w V3, V4 (wystarczy tylko jedno odprowadzenie) o czasie

trwania ≥ 50 ms – OBJAW CABRERY

• Zazębienie na ramieniu wstępującym załamka R w odprowadzeniach I, aVL, V5, V6 - OBJAW CHAPMANA

• Patologiczny załamek Q w ekstrasystolii komorowej poza strefą przejściową

OBJAW

CABRERY

OBJAW

CHAPMANA

Q>30ms

SERCE PŁUCNE

• Prawogram patologiczny

• S w I, Q w III

• Cechy powiększenia prawego przedsionka

• Ujemne T w I, II, III

ANOMALIA EBSTEINA

• RBBB z dużym zniekształceniem zespołów QRS

• Często wysokie szpiczaste załamki P w II, III, aVF

oraz V1-V3

4.WYBRANECHARAKTERYSTYCZNE

CECHYOBRAZUEKGWRÓŻNYCH

ZESPOŁACHCHOROBOWYCH

ARYTMOGENNA DYSPLAZJA PRAWEJ KOMORY

•

Fala Σ (epsilon) patognomoniczna fala dla tej cho-

roby, lecz występuje tylko w ok. 20-25% przypad-

ków.

ZAPALENIE OSIERDZIA

• Wklęsłe uniesienie ST w większości odprowadzeń

• Obniżenie odcinka PQ w stosunku do TP

• Brak przeciwstawności ST w stosunku do uniesio-

nych

• Odmienna od zawałowej ewolucja zmian ST-T -

najpierw normalizacja ST potem odwrócenie T

UBYTEK PRZEGRODY

MIĘDZYPRZEDSIONKOWEJ TYPU OSTIUM

PRIMUM

• Niezupełny RBBB

• Lewogram (cecha rozróżniająca oba ubytki)

UBYTEK PRZEGRODY

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: