pieczątka pracodawcy
Protokół Nr
0
1
/
2
r.
ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy
1. Poszkodowany jest pracownik zatrudniony:
Zdankiewicz Feliks
nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy
Wielbark 12-160 ul. Robotnicza 10
adres siedziby pracodawcy
5
9
7
4
NIP 1)
REGON 1)
6
PESEL
BRK 459971
numer dowodu osobistego lub inny dokument potwierdzający tożsamość pracodawcy
Kod PKD
2. Zespół powypadkowy w składzie:
1)
Kowal Karol
Kierownik budowy
imię i nazwisko
funkcja
2)
Tom Mariusz
Specjalista ds. BHP i P. POŻ
dokonał w dniach od
06.05.2012
do
12.05.2012
ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn
wypadku przy pracy, jakiemu w dniu
05.05.2012
o godz.
10.00
uległ(a)
Pan(i)
Dołek Kamil
imię ojca
Jan
urodzony(a)
11.05.1963
w
Wielbarku
dnia
miejscowość
zamieszkały(a)
12-160
Piwnice Wielkie
Wiejska
10
kod pocztowy
ulica
numer domu
numer lokalu
3
rafal8503