deklaracja_wyb_pol[1].pdf

Deklaracja wyboru położnej podstawowej opieki zdrowotnej

UWAGA: Deklarację należy wypełniać czytelnie, drukowanymi literami

I. Dane Świadczeniobiorcy lub osoby, dla której dokonuje się wyboru:

Kod Oddziału NFZ

(Nazwisko)

(Numer karty ubezpieczenia zdrowotnego)

(Imię)

(Nr ewidencyjny PESEL)

(Nazwisko rodowe)

(Płeć: M/K)

(Data urodzenia: dzień-miesiąc-rok)

Adres stałego zameldowania

(Ulica)

(Nr domu/mieszkania)

(Kod pocztowy)

(Miejscowość)

(Telefon)

(Nazwa gminy)

Adres zamieszkania (o ile adres stałego zameldowania jest inny)

(Ulica)

(Nr domu/mieszkania)

(Kod pocztowy)

(Miejscowość)

(Telefon)

(Nazwa gminy)

Mam prawo do świadczeń zdrowotnych z tytułu:

A) podlegania obowiązkowi ubezpieczenia

B) objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem

C) bycia członkiem rodziny osoby podlegającej obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego lub ubezpieczającej się dobrowolnie.

D) art. 13 ust. 1 ustawy ( inni niż ubezpieczeni - dzieci do 18 r. życia oraz kobiety w okresie ciąży, porodu i połogu)

E) art. 2 ust.1 pkt 2 ustawy (inni niż ubezpieczeni - prawo do świadczeń na podstawie decyzji wójta/burmistrza/prezydenta gminy)

formularza E 112, poświadczenia wydanego na podstawie formularza E 123, EKUZ* lub certyfikatu zastępczego.

II Jest to wybór położnej dokonywany w roku bieżącym:

po raz pierwszy

po raz drugi

po raz kolejny

Wypełnić w przypadku osoby kształcącej się poza miejsce m stałego zamieszkania

Deklarację składam w:

miejscu nauki

rok szkolny/akademicki 200...../ 200.....

Uczeń

Student

III. Oświadczenie o wyborze

Zgodnie z art. 28 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz.U. Nr 210 poz. 2135), deklaruję wybór:

(proszę wpisać nazwisko i imię położnej podstawowej opieki zdrowotnej

(Pieczątka świadczeniodawcy z sygnaturą umowy z NFZ)

(Pieczątka przychodni - miejsca udzielania świadczeń)

IV. Deklaruję wybór:

(Data: dzień-miesiąc-rok)

(Podpis świadczeniobiorcy lub opiekuna prawnego)

(Podpis osoby przyjmującej deklarację)

V. Dane świadczeniobiorcy, zgłaszającego członka rodziny:

(Nazwisko)

(Imię)

(Nr ewidencyjny PESEL)

(Data urodzenia: dzień-miesiąc-rok)

* Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego

podlegania przepisom o koordynacji. Nie jestem osobą wymienioną w art. 53 ust. 2 ustawy, tzn. nie posiadam formularza E 111,

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Zobowiązuję się

do niezwłocznego informowania Narodowego Funduszu Zdrowia o zmianach, jakie następują w trakcie trwania ubezpieczenia.

Jestem świadoma/y odpowiedzialności prawnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

Jednocześnie oświadczam, że zostałam/łem poinformowany o tym, że moje dane osobowe zbierane

przez .................................................... Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z Siedzibą w .........................................

przy ul. ............................................................ są przetwarzane w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki

zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210 poz. 2135), a także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych

danych i wnoszenia poprawek oraz o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów

prawa.

(Miejscowość, data)

(Podpis świadczeniobiorcy lub opiekuna prawnego)

Informacja dla wypełniającego deklarację wyboru

Do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie z dnia

27 sierpnia 2004 r. (Dz.U. Nr 210 poz. 2135) mają prawo osoby będące :

I. Ubezpieczonymi (art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy):

A) podlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, B) ubezpieczające się dobrowolnie, C) będące członkiem rodziny osoby

należącej do dwóch poprzednich kategorii

II. Świadczeniobiorcami (osoby inne niż osoby ubezpieczone ):

D) które nie ukończyły 18 roku życia oraz kobiety w okresie ciąży, porodu i połogu (art. 13 ust. 1 ustawy),

E) (art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy) posiadające obywatelstwo polskie i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium RP, które spełniają

kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. Nr 64, poz. 593 i Nr 99,

poz. 1001), co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy, na zasadach i zakresie określonych dla

ubezpieczonych,

F) uprawnione do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji z wyjątkiem osób wymienionych w art. 53 ust. 2 ustawy

tzn. osób posiadających formularz E 111, formularz E 112, poświadczenie wydane na podstawie formularza E 123, EKUZ lub certyfikat

zastępczy.

Za członka rodziny uważa się następujące osoby (art. 5 pkt 3 ustawy):

1) dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo

dziecko obce w ramach rodziny zastępczej, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej – do ukończenia 26 lat,

natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi – bez ograniczenia wieku,

2) małżonka,

3) wstępnych (rodziców, dziadków, pradziadków) pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.

Zgodnie z artykułem 28 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia

2004r. (Dz.U. Nr 210 poz. 2135) świadczeniobiorca ma prawo do wyboru: lekarza, pielęgniarki, położnej w podstawowej opiece

zdrowotnej nie częściej niż dwa razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi opłatę w wysokości 80

zł. Nie dotyczy to przypadku zmiany miejsca zamieszkania i sytuacji zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez

wybranego lekarza/pielęgniarkę/położną podstawowej opieki zdrowotnej oraz innych przyczyn niezależnych od woli

świadczeniobiorcy . Wyboru tego dokonuje się poprzez wypełnienie niniejszej deklaracji i złożenie w siedzibie świadczeniodawcy.

Objaśnienie sposobu wypełniania deklaracji wyboru

Deklaracja stanowi dokument potwierdzający wybór położnej podstawowej opieki zdrowotnej.

I. W tej części deklaracji należy wpisać dane osoby deklarującej wybór: położnej podstawowej opieki zdrowotnej.

W przypadku nie nadania osobie numeru PESEL należy wpisać numer NIP, a w przypadku jego braku rodzaj i numer dowodu

tożsamości.

Dla ubezpieczonego cudzoziemca, przebywającego na terytorium RP na podstawie karty pobytu, któremu nie nadano numeru

PESEL – rodzaj, serię i numer tej karty, a w przypadku osoby uprawionej do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o

koordynacji, której nie nadano numeru PESEL – numer poświadczenia.

Kod Oddziału Wojewódzkiego NFZ – należy wpisać kod Oddziału NFZ, na terenie którego świadczeniobiorca dokonał wyboru.

Kody Oddziałów Wojewódzkich NFZ:

01 – Dolnośląski

02 – Kujawsko-Pomorski

03 – Lubelski

04 – Lubuski

05 – Łódzki

06 – Małopolski

07 – Mazowiecki

08 – Opolski

09 – Podkarpacki

10 – Podlaski

11 – Pomorski

12 – Śląski

13 – Świętokrzyski

14 – Warmińsko-Mazurski

15 – Wielkopolski

16 – Zachodniopomorski

II. W tej części należy określić, po raz który w danym roku świadczeniobiorca dokonuje wyboru położnej podstawowej opieki

zdrowotnej.

III. W tej części deklaracji należy wpisać nazwisko i imię położnej podstawowej opieki zdrowotnej.

IV. W tej części deklaracji należy złożyć podpis oraz wpisać datę zadeklarowania. Podpis świadczeniobiorcy składa osobiście osoba

pełnoletnia lub opiekun prawny w imieniu niepełnoletnich dzieci, bądź innych osób, dla których ustanowiony został opiekun prawny.

V. Zgłoszenie niepełnoletniego członka rodziny osoby podlegającej ubezpieczeniu może dokonać wyłącznie osoba pełnoletnia.

W tej części wpisane powinny być dane tej osoby.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: