................................................ ....................................... (imię i nazwisko pracownika) (miejscowość i data)
Wniosek o Udzielenie urlopu MacierzyńSkiego
W związku z urodzeniem przeze mnie w dniu* ................................................................
(data urodzenia dziecka lub przewidywana data porodu)
dziecka/dzieci**, proszę o udzielenie mi urlopu macierzyńskiego w przysługującym mi wymiarze.***
........................................................ (podpis pracownika)
* w myśl art. 180 § 3 Kodeksu pracy, co najmniej 2 tygodnie urlopu macierzyńskiego mogą przypadać przed przewidywaną datą porodu
** niepotrzebne skreślić
*** Wymiar urlopu macierzyńskiego wynosi odpowiednio (w myśl art. 180 § 1 k.p.):
§ 18 tygodni przy pierwszym porodzie,
§ 20 tygodni przy każdym następnym porodzie,
§ 28 tygodni w przypadku urodzenia więcej niż jednego dziecka przy jednym porodzie,
§ 20 tygodni przy pierwszym porodzie dla pracownicy, która wychowuje dziecko przysposobione lub przyjęła dziecko na wychowanie jako rodzina zastępcza, z wyjątkiem rodziny zastępczej pełniącej zadania pogotowia rodzinnego (w myśl art. 180 § 2 k.p.).
magik69